兰州市医保长期门诊申请表格

有家健康网 2025-05-08阅读量：147

兰州市医保长期门诊申请表格是参保人办理长期门诊待遇的核心材料，需包含个人基本信息、申报病种及诊疗计划等关键内容，支持线上线下多渠道获取（如定点医院医保科、微信小程序等），提交后15个工作日内可完成审批。

1. 申请表格的核心内容
   表格需填写申请人姓名、医保类型、联系方式等基本信息，并明确申报病种（每人最多两个）。同时需附诊疗计划表（由主治医生填写）及近半年内的住院病历或体检报告，精神类病种还需专科医院诊断证明。

2. 获取方式

   • 线下渠道：定点医疗机构医保科、城关区医保局窗口领取，或通过官方网站下载打印。
   • 线上渠道：微信搜索“兰州医保综合服务平台”小程序，注册后选择“长期门诊申请”在线填写并上传材料。

3. 提交与审批流程
   线下提交需在指定时间（如每周三下午）至医保科窗口，线上申请则直接上传材料。审批结果可在15个工作日内通过小程序查询，或按通知时间线下领取《治疗审批单》。

提示：确保材料齐全并选择同一家定点机构办理多个病种，逾期需提前一周重新申报。