医院医保内控制度实施细则

有家健康网 2025-05-08阅读量：6205

​​医院医保内控制度实施细则是医疗机构保障医保基金安全、提升服务质量的核心管理工具，通过明确组织职责、强化费用管控、规范诊疗行为等关键措施实现系统化监管，其核心亮点在于建立三级责任体系、多部门协同机制和智能审核闭环。​​

医院医保内控制度通过明确的组织架构与职责分工确保高效执行。首先设立医保管理部门，统筹制定内控管理制度并监督实施，下属岗位负责具体操作，如基金审核、费用结算及药品目录管理。临床科室、药剂科、财务科等部门需协同合作，临床科室承担科室内部管理责任，药剂科建立“三匹配”核查制度，财务科则执行三级费用审核机制，确保从药品采购到费用报销的全流程合规。

费用管控是内控的核心环节，需通过动态监测与分级审核实现成本效益最大化。医保管理部门需制定基金预算方案，结合科室业务量动态调整资金额度，定期审计基金流向。临床科室严格执行收费规范，明确住院病历管理要求，包括48小时内实质性治疗、检查检验适应症审核及阳性率追踪。费用管控引入智能审核系统，通过事前提醒、事中拦截及事后分析功能，避免重复收费、分解项目等违规行为，确保费用透明。

多部门协同与奖惩机制是内控落地的保障。医院通过联席会议制度定期协调医保、医务、护理等职能部门，针对违规问题实施责任追究，轻则约谈整改，重则扣除风险抵押金或暂停服务资格。同时建立正向激励，对未发生违规事件的科室给予月度奖励，结合智能系统数据优化考核标准，将合理检查、用药及病历质量纳入绩效评估，形成奖惩分明的管理闭环。

医保内控制度的最终目标是实现合规、高效与患者权益的双赢。通过细化权责、数字化管理和分层监督，医疗机构能有效规避基金滥用风险，提升诊疗规范性，最终构建可持续发展的医疗服务生态。