为什么医院不愿意报销医保

有家健康网 2025-05-08阅读量：4492

​​医院不愿报销医保的核心原因在于医保政策与医院运营存在结构性矛盾：医保控费导致医院收入倒挂、报销额度限制引发推诿重症患者、药品耗材利润压缩迫使医院规避医保患者。​​

1. ​​医保控费与医院亏损的矛盾​​
   医保实行总额预付制，每年分配给医院的报销额度有限，超支部分需医院自行承担。例如尿毒症患者年治疗费约10万元，医保仅报销5.5万元，医院每接收一例需倒贴4万多元。部分医院为控制成本，甚至要求患者“等额度空出再住院”或提前出院。

2. ​​DRG/DIP付费挤压利润空间​​
   按病种付费改革后，医院需在固定费用内完成治疗，但重症患者实际费用常超标准。小医院和民营机构因病例单一、手术量不足，难以分摊成本，被迫退出医保定点。2025年全国超200家医疗机构主动解除医保协议，多因“结算压缩收入，经营持续亏损”。

   

3. ​​药品耗材集采削弱盈利动力​​
   国家集采大幅降低药品和高值耗材价格，医院传统“以药养医”模式难以为继。骨科、眼科等依赖耗材的专科医院利润骤减，转而倾向接收自费患者或开展高端自费项目。

4. ​​监管高压与报销流程繁琐​​
   医保飞行检查、数据监控等监管措施趋严，违规风险增加。同时报销流程复杂，需多环节审核，医院需投入额外人力成本。部分机构认为“与其冒险合规，不如退出医保”。

​​总结​​：医保制度需在控费与激励间寻找平衡，既要防止基金浪费，也需保障医院合理收益。未来需扩大省级统筹、优化病种付费标准，避免医疗资源因“避医保”而进一步分化。