医保手工报销风险防控点

有家健康网 2025-05-09阅读量：3403

医保手工报销风险防控点主要集中在虚假报销、材料不实、费用违规等方面，需通过制度建设和流程优化实现有效管控。以下是具体防控措施：

一、入口关：严格审核票据真实性

1. 发票验证 ：对电子医疗票据签订承诺书，大额可疑票据通过电话、发函等方式核实医院信息。

2. 身份核验 ：推行“人脸识别+电子医保凭证”双重核验，确保患者身份与医保类型匹配。

二、审核关：建立三级审核制度

1. 初审 ：分类录入系统，打印结算单并签字确认，确保费用符合政策。

2. 复审/终审 ：通过信息比对、电话核实等方式，重点核查外伤住院、异常费用等风险点。

三、核查关：强化事后抽查

1. 随机抽查 ：对意外伤害、高额费用进行专项核查，采用信息比对、外围调查等手段。

   

2. 协查机制 ：通过医保信息平台、公函等方式核实异地就医真实性，避免重复报销。

四、费用管控：防止违规操作

1. 结算审核 ：智能系统筛查重复收费、拆分项目等异常，实行科室、医保办、财务三级签字确认。

2. 动态管理 ：建立药品目录与医保政策同步更新机制，减少超适应症用药风险。

五、政策宣传：提升参保意识

通过官方渠道（如闽政通APP）普及报销流程，明确时间限制（如半年内报销）和材料要求，减少因信息不对称导致的违规。

总结 ：通过“三关”制度（入口关、审核关、核查关）和“一建二查三审”流程，结合智能审核和人工核查，可有效防控医保手工报销中的虚假报销、重复报销等风险，保障基金安全。