医保分值付费的实施细则

有家健康网 2025-05-09阅读量：7271

医保分值付费的实施细则主要包含以下核心内容：

一、基本原则与目标

1. 以收定支 ：通过区域总额预算管理，确保医保基金收支平衡，原则上年度支出增长不超过10%。

2. 公平竞争 ：取消对单家医疗机构下达总额预算指标，促进区域内医疗机构公平竞争。

3. 科学测算 ：结合参保人数、医疗水平、费用增长等因素动态调整分值和预算。

二、核心机制

1. 分值确定与调整

   • 依据历史数据确定病种分值，建立动态调整机制，偏差超过一定比例时进行校准。

   • 支持中医药优势病种，适当提高中医治疗分值以促进中医药发展。

2. 费用结算与清算

   • 采用“分值+点值”模式结算，医保部门根据医疗机构总分值和点值计算付费金额。

     

   • 建立特殊病例单议机制，单例数量不超过结算人次的5‰，通过协商解决复杂病例。

三、配套措施

1. 协商谈判机制 ：医保部门与医疗机构定期开展协商，优化分值确定和预算分配。

2. 监测与考核

   • 组建数据工作组，实时监测费用运行情况，防范基金风险。

   • 将分值付费执行情况纳入医疗机构绩效考核，强化激励约束。

四、实施范围

适用于职工医保和城乡居民医保住院医疗费用结算，由各统筹地区医保部门制定实施细则并组织实施。