医保两定机构管理办法

有家健康网 2025-05-09阅读量：1597

医保两定机构管理办法是规范医疗机构和零售药店纳入医保定点管理的政策文件，主要包含基本条件、申请流程、评估机制及责任保障等内容。以下是综合多个权威来源的要点解读：

一、基本条件

1. 医疗机构

   • 正式运营满3个月；

   • 配备1名取得医师执业证书的医师（含乡村医生或中医专长医师）；

   • 设有专（兼）职医保管理人员；

   • 100张床位以上需设立内部医保管理部门；

   • 建立医保管理制度、财务及统计信息管理制度等。

2. 零售药店

   • 注册地址正式经营满3个月；

   • 配备1名执业药师或药学、临床药学、中药学专业资格证书的药师；

   • 2名熟悉医保管理的专（兼）职医保管理人员；

   • 建立医保费用管理相关制度。

     

二、申请与评估流程

1. 申请简化

   • 优化评估流程，缩短审批时间，支持符合条件的机构快速纳入医保定点。 - 申请材料清单明确，减少地方不合理限制。

2. 评估机制

   • 采用线上、线下相结合的方式，覆盖所有两定机构；

   • 评估周期与自然年度一致，新纳入或暂停服务的机构按实际履行时间计算。

三、协议管理

1. 权利与义务

   • 明确医保经办机构与定点机构的权利义务，包括费用结算、协议履行监督等；

   • 建立动态调整机制，根据机构履约情况调整协议条款。

2. 违约责任

   • 规定协议中止和解除的情形，如违规操作、费用超支等；

   • 通过协商谈判机制确定服务协议，保障参保人权益。

     

四、监督管理

1. 公开透明

   • 考核评价过程公开透明，接受社会监督；

   • 定期发布定点机构名单及评估结果。

2. 第三方参与

   • 邀请第三方社会机构参与评估，提高公正性。

五、政策意义

• 提升效率 ：通过简化流程和缩短时限，提高机构纳入医保的效率；

• 保障权益 ：强化协议履约监督，保障参保人医疗费用报销权益；

• 规范管理 ：完善医保基金使用监管，防范基金浪费和欺诈行为。

以上内容综合了国家医保局及地方医保部门的政策文件，体现了“放管服”改革精神，旨在构建更加规范、高效的医保定点管理体系。