赣州市医保报销范围

有家健康网 2025-03-12阅读量：5772

赣州市医保报销范围涵盖了基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施等多个方面。了解具体的报销范围和比例有助于参保人员在就医时更好地规划医疗费用。

医保药品目录

甲类和乙类药品

• ​甲类药品：这类药物是全国基本统一的，能保证临床治疗基本需要，费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按标准支付费用。
• ​乙类药品：这类药物由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按标准支付费用。

谈判药品和竞价药品

• ​谈判药品：这些药品通过谈判确定医保支付标准，执行全国统一的医保支付标准，各统筹地区可根据基金承受能力确定自付比例和报销比例。
• ​竞价药品：这些药品通过竞价确定医保支付标准，实际市场价格超出支付标准的部分由参保人员承担。

诊疗项目目录

诊疗项目范围

• ​临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目：这些项目包括各类检查、治疗、手术等。
• ​辅助生殖技术：部分辅助生殖类项目已纳入医保支付范围，限定支付范围为“限门诊且统筹基金支付2次/人”。

不予支付的项目

• ​美容、健美项目：如非功能性整容、矫形手术等。
• ​预防、保健性的诊疗项目：如健康体检、医疗咨询等。

医疗服务设施目录

服务设施范围

• ​住院床位费、门急诊费、留观床位费：这些费用在医保支付范围内。
• ​不予支付的项目：如转诊交通费、急救车费、空调费、膳食费等。

特殊项目和药品的报销

特殊项目的报销

• ​门诊特殊慢性病：包括高血压、糖尿病等，不设起付线，报销比例同住院报销比例，封顶线同住院（与住院合并计算封顶线）。
• ​日间手术：不设起付线，一级医院报销90%，二级医院报销80%，三级医院报销60%，与住院合并计算年度最高支付限额。

特殊药品的报销

• ​谈判药品和竞价药品：这些药品通过谈判或竞价确定医保支付标准，执行全国统一的医保支付标准。
• ​中药饮片：部分中药饮片纳入医保支付范围，具体支付标准由各省医保部门确定。

赣州市医保报销范围广泛，涵盖了基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施等多个方面。了解具体的报销范围和比例有助于参保人员在就医时更好地规划医疗费用。建议参保人员在就医时选择医保定点医院，并妥善保存相关单据和资料，以便顺利报销。

赣州市医保报销比例是多少？

赣州市医保报销比例因参保类型和医疗费用金额而异，以下是详细的报销比例说明：

职工基本医疗保险报销比例

• ​住院医疗费用报销比例：

  • 一级医疗机构：95%
  • 二级医疗机构：90%
  • 三级医疗机构：85%
  • 年度内第四次及以上住院不设起付线

• ​门诊特殊慢性病、门诊特殊诊疗医疗费用报销比例：

  • 符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例为10%

大病保险报销比例

• ​大病保险报销比例：超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元）且符合支付范围的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付

居民基本医疗保险报销比例

• ​住院医疗费用报销比例：

  

  • 一级医疗机构：95%
  • 二级医疗机构：90%
  • 三级医疗机构：85%
  • 起付线标准：一级100元、二级400元、三级600元，70周岁以上的老年人和6周岁以内的儿童，一个自然年度内，第四次起免起付线

• ​门诊特殊慢性病、门诊特殊诊疗医疗费用报销比例：具体比例未明确提及，建议咨询当地医保部门

赣州市医保报销流程是怎样的？

赣州市医保报销流程如下：

医保报销流程

1. ​收集资料：

   • 需要收集所有与医疗费用相关的票据和证明文件，包括门诊发票、住院发票、费用清单、诊断证明、医保卡等。

2. ​选择报销方式：

   • 赣州医保支持线上和线下两种报销方式。线上报销可通过“江西医保”APP或“赣州医保”微信公众号进行；线下报销则需前往当地医保经办机构办理。

3. ​提交申请：

   

   • 根据选择的报销方式，将相关资料提交至指定平台或窗口。线上报销需上传相关电子材料，线下报销则需携带纸质资料。

4. ​审核与结算：

   • 医保经办机构将对提交的资料进行审核，确认无误后，将报销款项直接打入您的医保卡或银行账户。

住院费用报销流程

1. ​入院或出院登记：

   • 入院或出院时，必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人应预交医疗费2000元，出院结账后多还少补。

2. ​起付线：

   • 参保人员住院后，统筹基金的起付线分为三档：三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

3. ​转诊（院）​：

   

   • 因病情需转诊（院）的，须经定点医疗机构（三级以上）副主任医师或科主任诊断后提出转诊（院）意见，并办理相关手续。转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，报销标准为先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

4. ​出院结算：

   • 在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

赣州市医保卡的使用方法是什么？

赣州市医保卡的使用方法包括以下几个方面：

医保卡的基本使用方法

1. ​挂号与就诊：

   • 在就医时，携带医保卡前往医院挂号处进行挂号。工作人员会扫描您的医保卡，并自动扣除医保账户中的余额。
   • 在就诊过程中，医生会根据您的病情开具相应的检查和治疗项目，这些项目通常也支持使用医保卡进行结算。

2. ​结算与报销：

   

   • 完成就医后，前往医院收费处进行结算。在结算时，请再次出示医保卡，医院会根据医保政策对您的医疗费用进行实时结算，即您只需支付医保无法报销的部分。
   • 对于部分特殊项目或高额费用，可能需要您先自费后报销，请妥善保管好相关发票和报销凭证，以便后续向医保中心申请报销。

3. ​查询与咨询：

   • 建议您关注当地医保中心的官方网站或微信公众号，通过线上平台查询医保账户余额、就医记录、报销进度等信息。
   • 如果您对医保卡的使用有任何疑问或需要咨询相关事宜，可以拨打当地医保中心的客服热线或前往线下服务窗口进行咨询。

医保卡的使用范围

• ​定点医院和药店：参保职工在定点医院、药店就医购药时，可凭密码在POS机上刷卡使用，但无法提取现金或进行转账使用。
• ​住院报销：住院时，医保卡内的部分资金会被扣除作为住院押金。超过起付线的部分才能根据当地医保的规定报销，报销比例各地有所不同。

医保卡的保管与注意事项

• ​妥善保管：避免将医保卡借给他人使用或随意丢弃，以防被盗用或损坏。
• ​定期查询：定期查询医保账户余额和就医记录，确保个人信息的准确性和安全性。
• ​丢失处理：若不慎丢失，请立即到单位开具证明信并到医保处盖章确认，然后持身份证到中行储蓄所挂失，并办理补卡手续。

医保码（医保电子凭证）的使用

• ​激活医保码：可以通过“国家医保服务平台”APP激活医保码，实现线上医保服务，包括业务办理、医保账户查询、购药支付等。
• ​使用医保码：在定点医院和药店，您可以使用医保码进行挂号、就诊、购药和结算，无需携带实体卡。