医保先行支付费用是什么意思

有家健康网 2025-05-13阅读量：6312

​​医保先行支付指参保人因第三人侵权伤病，第三人不支付或无法确定第三人时，可申请由医保基金先行垫付医疗费用，后续医保机构再向第三人追偿，旨在保障参保人及时获救治。​​

1. ​​适用情况​​
   • 对于参保人员因第三人侵权行为造成伤病（非工伤），如被他人打伤、交通事故受伤等情况，若第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人，参保人员可以申请医保基金先行支付。
   • 例如参保人黄某在景区被车撞倒，肇事者无力垫付，黄某符合此种情况可申请。
2. ​​申请条件​​
   • 参保人员需参加基本医疗保险并按时足额缴费。只有按时足额缴费的职工或者居民才有资格申请医保基金先行支付。
   • 申请时要提供相关证明材料，如在医疗费用结算时提出申请，需要一并提交医疗费用预结算单等资料；若属于刑事伤害，应提供公安部门证明；若是交通事件，应提供交通管理部门证明等。

   

   • 对于第三人不支付的情况，参保人员或家属需通过法律途径或者其他途径证明第三人拒不支付或确无能力支付医疗费用。
3. ​​申请流程​​
   • 参保人员或家属提出书面申请，到参保地医疗保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付。例如江苏省龙岩市参保人员需向参保地医疗保险经办机构提交申请书，并提供人员身份材料、医疗费用相关材料、第三人侵权导致伤病有关证明材料以及相关职能部门出具的“第三人不支付或无法确定第三人”的有关证明材料等。
   • 医疗保险经办机构接到申请后进行审核，经审核确定参加基本医疗保险后，按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
4. ​​费用追偿​​
   • 医保基金先行支付后，实行追偿制度。对于第三人不支付的情况，相关部门会向第三人追偿。如参保人员在获得先行支付的医疗费用后，如果已经从第三人处获得赔偿，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分还给基本医疗保险基金。

   

   • 若第三人逾期不偿还，经办机构会依法向人民法院提起诉讼追偿。如果参保人员拒不退还，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。
5. ​​特殊情况处理​​
   • 如果参保人在就医时因第三人侵权受伤，医疗机构通常会按照规定核实情况。如常州市武进区在相关工作中，医保中心主任介绍了当地拟定的管理办法，其中涉及到医疗机构对第三人侵权情况的核实以及后续医保基金先行支付的流程等内容。
   • 在一些地区，为解决第三人不支付情形认定难等问题，正在探索更便捷的申请方式和认定标准。例如江苏省苏州提出在参保人如实告知第三人不支付情况且承诺及时主动退还后续获得的医疗费用赔偿时，社保基金可先行支付，还将微信聊天记录或电话录音等作为初步证明材料。

总的来说，医保先行支付是保障参保人在特定情况下能够及时获得医疗费用支付的重要制度，但在申请、追偿等环节需要遵循相关规定，确保医保基金合理使用和参保人权益保障。