免赔额医保内和医保外是什么意思

有家健康网 2025-05-13阅读量：6360

​​免赔额分为医保内免赔额和医保外免赔额，指在保险理赔时，医保报销后个人自付或自费部分需先自行承担的额度，超出的部分按约定比例赔付，是“二次起付线”机制的重要设定。​​

1. ​​医保内免赔额​​指医保目录范围内费用经医保报销后，仍需个人承担的自付部分。例如住院花费10万元，医保报销5万，剩余5万中若医保内免赔额为1.5万，则超过1.5万的3.5万可申请理赔。若未达免赔额则不触发赔付，连续参保或既往症患者可能有差异化免赔额度（如1.4万）。

2. ​​医保外免赔额​​针对医保目录外自费项目，如耗材、特效药等。以另一产品为例，医保外自费超1.5万部分计入理赔范围，不分段计算时可能叠加医保内免赔额共同触发理赔条件，但部分产品需单独累计。例如总费用8万，医保报销5万、自付1.5万、自费2万，则医保内外免赔额分别扣除1.5万后，仅剩余0.5万可尝试分段报销（若条款允许叠加）。

3. ​​赔付规则与例外情况​​：多数地区采用年度累计机制，非单次计算；特药、特殊治疗可能设有0免赔额条款。例如北京普惠健康保规定“医保外自费1.5万起赔、特药0免赔”，若累计超限额后无需重复扣除。部分产品对既往症人群赔付比例降至20%，需特别注意条款细则。

合理规划保费与保额时需权衡免赔额高低，优先筛查自身高频医疗需求。若常使用非目录内药品或医疗器械，可选择医保外免赔额更低的产品；若倾向基础保障可聚焦高免赔额的低保费方案。参保前务必确认免赔范围与结算流程，避免因理解偏差错失权益。