铜川市职工医保报销政策

有家健康网 2025-03-12阅读量：738

铜川市职工医保报销政策是确保参保人员能够在生病时获得经济支持的重要制度。了解具体的报销比例、范围、流程和注意事项，可以帮助参保人员更好地利用医保资源，减轻医疗负担。

报销比例

在职职工和退休人员

• ​住院费用报销比例：在三级医院，起付标准为500元，报销比例为85%；3万元到4万元的费用报销比例为90%；超过4万元的部分报销比例为95%。
• ​门诊费用报销比例：门诊费用在1800元以上部分报销50%；70周岁以下的退休人员门诊费用在1300元以上部分报销70%；70周岁以上的退休人员门诊费用在1300元以上部分报销80%。

灵活就业人员

灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费比例为8.5%，其中个人缴纳2%，用人单位缴纳6.5%（含生育保险0.5%）。

报销范围

住院费用

• ​统筹基金支付范围：包括药品费、检查费、治疗费、手术费、输血费等，需在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准内。
• ​不报销范围：未经批准在非定点医疗机构就诊的费用、第三方责任导致的费用、体育健身、养生保健消费、工伤事故、公共卫生服务等。

门诊费用

普通门诊费用包括药品费、检查费、治疗费等，需在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准内。

报销流程

提交材料

• ​必备材料：收据原件、住院费用结算单、出院诊断证明、留观证明或死亡证明复印件、药品和费用明细、社会保障卡、《市医疗保险手册》、医院全额结账证明和单位情况说明。
• ​其他材料：根据具体情况进行补充，如急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方等。

办理流程

1. 提交报销单据等材料到社会保险基金管理局受理。2. 医保中心当日完成审核、结算和支付工作。3. 领取《社会医疗保险医疗费报销单》后予以报销。

注意事项

参保和缴费

• ​最低缴费年限：自2024年7月1日起，职工达到法定退休年龄或已办理基本养老保险退休手续，累计缴费达到最低缴费年限（男满30年、女满25年，且在我市实际缴费年限满15年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休待遇。
• ​补缴政策：未达到最低缴费年限或未达到退休年龄的，可以按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为基数，按8%的比例补缴中断期间的医疗保险费。

其他限制

• ​境外就医：不予报销。
• ​第三方责任：由第三方原因导致的医疗费用由责任人承担，医保不报销。

铜川市职工医保报销政策涵盖了住院和门诊费用的报销比例、范围、流程及注意事项。了解这些信息有助于参保人员更好地利用医保资源，确保在生病时能够获得适当的经济支持。

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