医保外用药不在三者险赔付范围吗

有家健康网 2025-05-23阅读量：8948

​​医保外用药不在三者险赔付范围内，但可附加“医保外医疗费用责任险”弥补保障漏洞！​​

三者险（机动车第三者责任险）的赔偿范围严格限定在国家基本医疗保险标准内，医保外用药费用需由车主自行承担；但投保附加险“医保外医疗费用责任险”后，医保目录外的医疗费用可按比例获赔，最高保额可达300万元。

1. ​​三者险不赔医保外费用的条款依据​​
   根据《机动车第三者责任保险条款》和《机动车商业保险示范条款（2020版）》，保险公司仅按国家基本医疗保险同类费用标准核定赔付金额，超出目录范围的药品（如进口药、特效药等）属于免责范围。例如，江苏某案例中，因手术使用进口止血材料产生的费用被判由车主承担。

2. ​​医保外医疗费用责任险的核心作用​​
   

   

   该附加险覆盖非医保范围内的合理医疗费用，例如癌症靶向药、ECMO治疗设备等，保额可选5万元至300万元，赔偿比例通常为50%-80%。其保费较低，家庭自用车附加200万保额的年费不足60元。需注意，特需医疗、与事故无关的诊疗费仍不在赔付范围内。

3. ​​赔付条件与司法实践限制​​
   即使投保附加险，以下情形可能被拒赔：（1）药品可通过其他保险理赔；（2）伤情与事故无关的诊疗费；（3）未在指定医院或药店购药。司法争议中，若保险公司无法举证“非医保用药超出同类标准”，法院可能支持全额赔付。例如，天津法院曾判决保险公司承担全部医疗费用。

4. ​​适用场景与投保建议​​
   面对重大事故（如骨折、重症救治）或高风险车主（营运车辆、新手司机），建议附加此险种。投保前确认保额与免赔条款，如江苏省规定医疗费超1.8万元时，保险公司仅可在超额部分10%内扣除非医保费用。

​​总结​​：三者险默认不覆盖医保外费用，但通过“医保外医疗费用责任险”可构建更全面保障。车主需结合治疗需求和经济能力选择保额，同时留意条款限制，避免纠纷时因免责条款承担额外成本。