医疗医保部门对定点医疗机构的考核内容包括

有家健康网 2025-05-23阅读量：3815

​​医疗医保部门对定点医疗机构的考核内容涵盖协议履行、服务管理、费用控制、基金安全、信息建设与患者体验等核心维度，注重精准性、真实性和结果应用。​​

定点医疗机构的考核由医保行政部门和经办机构共同执行，主要以年度为周期，结合协议条款、服务质效和基金使用情况进行全面评估。​​考核内容包括协议执行、日常管理、费用控制、基金监管、信息管理、服务质量及患者满意度​​等方面。具体而言，协议履行方面重点检查机构是否落实医保政策、规范服务行为；服务管理强调药品耗材采购、信息系统对接及内部管理制度；费用控制涉及诊疗合理性、费用增长率及目录外费用占比；基金安全则聚焦病历审核、费用稽查及信用等级评定；信息管理包括系统运维、数据安全和智能监控应用；服务质量涵盖就医流程优化及投诉处理机制；患者满意度则通过问卷调查量化评价。

考核采用定量与定性结合的模式，通过线上监控与线下核查并行实施。​​市医保局负责二级以上定点机构的市级考核，区县医保部门则主导一级机构属地化评估​​，部分关键指标由市级统一标准。考核结果直接影响保证金拨付、协议续签及信用评级，60分以下机构将面临取消定点资格的处罚。考核指标动态调整，例如DRG/DIP付费改革后新增病种分值绩效评估模块，以适应支付方式变化。考核结束后设置3日复核窗口期，异议处理机制保障机构权益。

通过年度考核，医保部门构建起“考、改、用”闭环管理体系，推动医疗机构提升规范性与服务效能，最终实现医保基金高效利用与参保人权益保障的双重目标。考核细则的持续优化也为行业标准化发展提供重要支撑，促使机构在竞争中长期保持服务质量优势。