当前医保基金使用存在的困难问题

有家健康网 2025-05-24阅读量：6827

​​当前医保基金使用存在困难主要体现在基金超支压力大、参保征缴难度增加、监管存在短板、信息系统不完善等方面，需多措并举加以应对。​​

医保基金连年超支是突出问题。医保待遇提高、大医院扩张及患者高等级医疗需求上升致支出增长；跨省异地就医即时结报后，患者涌向上海、南京等大医院，其报销待遇高进一步加剧基金压力。出生人口下降、居民转参职工医保使参保扩面困难，影响基金收入稳定性。

监管能力不足，违规行为时有发生。部分定点医药机构通过串换项目、虚增收费等手段套取基金，而当前县级医保部门受技术权限限制，难以获取明细数据，大数据智能监管手段不足。人工审核多依赖系统简单校验，专业人员匮乏，导致隐蔽性强的违规行为难以识破。

信息系统功能滞后影响效率。医保业务新平台部分功能缺失，费用审核、统计分析困难，医疗救助对象身份识别延迟致待遇兑现滞后，参保缴费重复或无法到账问题频发，影响群众体验。

基层能力薄弱加剧管理难题。欠发达地区监管人员不足且专业性差，难以适应复杂的智能监管需求；群众政策认知不足，异地就医场景复杂化更添监管难度。基金监管需技术升级、人员培训与跨部门协同，才能筑牢资金安全防线。

针对问题，需从扩大宣传、技术赋能、完善制度、强化协作等多维度推进，保障基金高效安全运行，确保群众医疗权益可持续。