医保基金监管存在的困难及建议

有家健康网 2025-05-24阅读量：8623

医保基金监管面临的主要困难包括‌监管体系不健全‌、‌骗保手段多样化‌、‌信息化水平不足‌以及‌部门协同效率低‌。针对这些问题，可通过‌完善法律法规‌、‌强化智能监控‌、‌推进数据共享‌和‌加强跨部门协作‌等措施提升监管效能。

主要困难

1. ‌监管体系不健全‌
   现行医保基金监管法规仍存在空白，部分违规行为缺乏明确界定，导致执法依据不足。部分地区监管力量薄弱，专业人员短缺，难以覆盖全面检查。

2. ‌骗保手段多样化‌
   从虚假诊疗、挂床住院到伪造票据，违规行为隐蔽性强，传统人工核查效率低，难以应对新型欺诈方式。

3. ‌信息化水平不足‌
   

   

   部分地区医保系统未实现全国联网，数据孤岛现象突出，实时监控能力弱，影响大数据分析及风险预警效果。

4. ‌部门协同效率低‌
   医保、卫健、公安等部门间信息共享不畅，联合执法机制不完善，导致案件查处周期长，震慑力不足。

改进建议

1. ‌完善法律法规‌
   加快修订医保基金使用监管条例，明确违规情形及处罚标准，提高违法成本。

2. ‌强化智能监控‌
   推广AI审核、区块链技术应用，建立智能风控模型，自动识别异常结算行为，减少人工依赖。

3. ‌推进数据共享‌
   打通医保、医院、药企数据壁垒，构建全国统一监管平台，实现诊疗、报销全流程可追溯。

4. ‌加强跨部门协作‌
   建立多部门联合执法专班，定期开展专项整治，形成“一案多查”机制，提升打击合力。

医保基金监管需兼顾效率与公平，通过技术创新和制度优化双轮驱动，才能确保资金安全，真正惠及民生。