医保违法违规自查自纠报告

有家健康网 2025-05-24阅读量：2167

医保违法违规自查自纠报告是医疗机构为规范医保基金使用、排查违规行为开展的内部审查文件，核心在于确保基金安全**、纠正收费乱象、优化服务流程。通过系统性排查超范围诊疗、虚假收费、药品滥用等问题，结合整改措施提升医保合规性，最终保障参保人权益。

1. 自查重点内容
   覆盖诊疗行为、收费规范、药品管理三大领域，重点核查是否存在分解收费、串换项目、超医保目录用药等行为。例如，部分机构因中医治疗项目记录不全（如针灸部位未标注）或住院患者标识缺失被要求整改。

2. 典型违规案例
   重复收费、小切口手术按大换药标准收费、虚构医疗服务等是高频问题。某医院因对同一病种重复开具费用清单，涉及金额达30万元；另一案例显示，违规销售医保目录外药品导致10万元基金损失。

3. 整改关键措施

   • 追责机制：追回违规金额并处罚责任人；
   • 流程优化：完善病历书写规范，强化处方审核；
   • 系统升级：加强医保信息系统监管，避免数据篡改或泄露。

4. 长效管理价值
   通过定期自查与培训，提升医务人员政策意识，减少因操作失误导致的违规。例如，某院整改后实施月度处方公示制度，用药合格率显著提高。

医保自查自纠不仅是合规要求，更是医疗机构自我完善的契机。从问题发现到制度优化，每一步都在推动医保服务透明化与公平性，最终实现医、保、患三方共赢。