医共体医保基金打包付费管理办法

有家健康网 2025-05-24阅读量：4745

​​医共体医保基金打包付费通过“总额预算、结余留用、超支分担”机制促进医疗资源合理配置，​​其核心是通过DRG（疾病诊断相关分组）精细化管理，控制医保支出增长、优化基层服务能力。以下是核心内容解析：

医共体医保基金打包付费遵循“以收定支、合理超支分担”原则，将区域内医保基金统一核算，按DRG分组和人头付费模式核算总额预算，重点向基层医疗机构倾斜，倒逼医疗机构主动控费并提升效率。​​太原和个旧等地的实践表明，该模式能显著减少基金亏损，如个旧市2024年基金超支同比下降92%，同时基层诊疗人次占比提升17.47%。​​

实施流程包括：1. ​​打包内容细化​​——覆盖住院DRG、门诊按人头等，明确结算范围；2. ​​基金分配调整​​——按病种分值付费动态调整，住院按DRG、门诊按人头单独核算，基层医疗机构获更高分配比例；3. ​​激励机制捆绑​​——超支分担、结余留用政策促使医疗机构优化服务，减少不必要检查及用药，如个旧市次均住院费用下降2.37%；4. ​​配套机制建设​​——建立DRG培训体系、家庭医生信息共享平台及8项管理机制，提升区域协同能力，降低跨区域医疗成本。

太原市进一步细化按人头和DRG结合的打包模式，通过单独核算职工与居民医保基金，建立差异化考核方案，并将家庭医生签约率、分级诊疗执行率纳入考核，强化医防融合。两地均借助信息化手段实现“乡检查、市诊断”，优化异地结算效率。

医共体医保支付改革通过精细化管理，推动医疗机构从扩规模转向提质效。未来，随着DRG数据精准度提升及基层能力强化，医共体有望实现“县域医疗共同体”下的健康全程管理，降低民众就医负担。