药店医保违规处理办法

有家健康网 2025-05-24阅读量：6053

药店医保违规处理办法主要包括以下五个方面，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及服务协议执行：

一、追回违规基金与罚款

1. 违规行为导致医保基金损失的，需全额追回并处以违法违规金额2倍罚款（如案例中23004.5元追回+46009元罚款）；

2. 年度绩效考核不合格的药店，可能被追缴保证金及未结算基金，并解除医保服务协议。

二、解除医保服务协议

存在多次违规（如累计2次中止协议、无处方销售处方药等）或年度考核不合格的药店，将被终止医保服务，且3年内禁止重新申请。

三、处方药销售规范

1. 严格限制开药周期：门诊统筹每日不超过7天，急诊不超过3天，慢性病不超过1个月（糖尿病/高血压可延长至1-3个月）；

2. 禁止同类药重复开方，通过医保编码规则和白名单系统进行预警；

3. 严格处方审核，药师需实时审方，处方需与药品追溯码关联。

四、药品与结算管理

1. 严禁串换药品（如非医保物品冒充药品、药品对照要素不一致），通过追溯码系统实时监控；

2. 禁止超量购药、代配高价药品及跨店结算，违规者将面临整改、违约金或资质暂停。

五、长效监管措施

1. 实施全流程实名认证（医保码+人脸识别+追溯码），确保用药可追溯；

2. 加强与医保部门合作，定期回访整改情况，确保措施落实。