医保违规常见问题

有家健康网 2025-05-24阅读量：3441

医保违规常见问题主要涉及医疗服务收费、诊疗规范、医保管理等方面，以下是重点分类及典型案例：

一、重复收费与分解收费

• 重复收费 ：同一诊疗项目多次收费（如手术器械重复收费、多次检查/治疗分别计费）。

• 分解项目收费 ：将一个项目拆分多个高标项目收费（如静脉输液含材料费、留置针收费额外收取穿刺术费用）。

二、超标准收费与违规套用项目

• 超标准收费 ：收取高于规定的诊疗项目费用（如“椎管内麻醉”+“基础麻醉”按“全身麻醉”收费）。

• 串换项目收费 ：将非报销项目冒充报销项目（如普通输液套用“高营养治疗”）。

三、过度诊疗与虚假服务

• 过度诊疗 ：无指征开展检查/治疗（如无行动困难行心电图、重复开具丙肝/乙肝抗体检测）。

  

• 虚构服务 ：虚构基因检测、靶向治疗等未实施项目收费。

四、医保外服务与进销存管理

• 医保外结算 ：将非定点机构费用纳入医保结算（如透析门诊套用住院报销）。

• 进销存不符 ：药品/耗材实际使用量与医保结算量不一致（如超声耦合剂超量使用）。

五、违规使用医保身份

• 身份转借/冒用 ：亲属医保卡代就医、服刑人员使用他人医保报销。

• 套取药品耗材 ：长期为他人开具慢性病药物（如透析患者开高血压药）。

六、其他违规行为

• 违反诊疗规范 ：非麻醉医师开展麻醉监测、未开展项目收费（如重症监护费）。

• 数据造假 ：DR收费次数与曝光量不符、会计凭证缺失。

法律依据 ：《中华人民共和国社会保险法》明确规定医保基金专款专用，禁止侵占或挪用。医疗机构需建立完善的进销存管理制度，确保医保基金流向透明。