医保相关政策知识

有家健康网 2025-05-24阅读量：7662

医保相关政策知识涵盖类型覆盖、待遇报销、特殊病种管理及药品使用等方面，具体如下：

一、医保类型及覆盖人群

1. 职工医保

   覆盖上班族，费用由单位和个人共同缴纳，个人账户余额可支付门诊小额费用。

2. 居民医保

   适用于未参加职工医保的城乡居民，包括儿童、老人等，费用由个人缴费和政府补助组成。

3. 新农合（已合并）

   原农村医保与居民医保合并为城乡居民医保，统一覆盖范围和待遇标准。

二、医保待遇及报销政策

1. 住院报销

   超出起付线费用按比例报销，具体比例因地区而异。部分地方实施“平均住院天数”管理，但无单次住院天数限制。

2. 门诊报销

   • 门诊统筹 ：开通门诊统筹的药店可报销医保目录内药品费用，执行与住院相同的支付政策。

     

   • 门诊特殊病种 ：如恶性肿瘤、糖尿病等20种疾病，备案后可按住院标准结算门诊费用，无需起付线。

3. 大病医保

   针对重大疾病提供高额补助，2025年部分地区报销额度达70%，但设有上限。

4. 医保救助

   特困人员、低保家庭等可享全额救助，个人缴费部分政府继续补助。

三、家庭共济政策

职工医保个人账户资金可用于家庭成员（父母、配偶、子女）的门诊、住院等费用，需满足以下条件：

• 所有家庭成员均参加医保；

• 仅限上述亲属，不包含其他亲属。

四、门诊特殊病种管理

1. 备案范围

   恶性肿瘤、糖尿病、艾滋病等20种疾病，部分疾病（如重性精神障碍）需专科证明。

2. 报销方式

   备案成功后按住院标准结算，无需起付线，部分疾病（如糖尿病胰岛素治疗）免备案直接结算。

五、医保药品政策

1. 药品分类

   甲类全额报销，乙类需自付一定比例，自费药品需自付。

2. 国谈药品与双通道

   国家谈判药品价格大幅降低，通过定点医疗机构或“双通道”零售药店购买可医保报销。

注意事项 ：具体政策以当地医保部门执行为准，建议通过官方渠道查询最新信息。