违反医保协议处理规定

有家健康网 2025-03-29阅读量：951

关于违反医保协议的处理规定，综合国家医保局及各地医保部门的相关政策，主要处理方式如下：

一、医保经办机构的处理措施

1. 协议约定处理方式

   医保经办机构依据协议条款，可采取以下措施：

   • 约谈责任人员 ：包括法定代表人、主要负责人或实际控制人；

   • 暂停或不予拨付费用 ：针对违规行为暂停医保费用结算或直接拒绝支付；

   • 追回已支付费用 ：对违规支出进行追回；

   • 支付违约金 ：要求定点机构按协议支付违约金；

   • 中止或解除协议 ：严重违规时中止或终止医保协议。

2. 违规情节评估与分类

   根据违规行为的性质、情节及社会危害程度，分为一般违约和严重违约两类：

   

   • 一般违约：如未及时上传费用、单方面免除医保责任等，可减轻处理幅度；

   • 严重违约：如骗取医保基金、多次违规等，可能面临暂停或终止协议、罚款等处罚。

二、行政与法律责任的区分

1. 基金损失追回优先于行政处罚

   当基金损失与违法行为同时存在时，需先追回基金损失，再依法进行行政处罚，避免重复处理。

2. 部门协作机制

   • 医保经办机构负责协议管理和费用审核，发现违法行为需及时报送给医保行政部门（如市医保中心、区医疗保障局）；

   • 行政部门负责查处违法行为（如吊销执业资格），但不替代医保协议中的民事责任。

三、其他注意事项

• 不可抗力豁免 ：因突发公共卫生事件等不可抗力导致的违规行为，可免于处罚，但需及时纠正；

• 自我纠正机制 ：机构若在医保部门发现前主动整改，可减轻或免除处理。

以上措施需严格遵循“事实清楚、证据确凿、程序合规”的原则，确保处理结果的公正性。