医保卡的基金支付和个账支付区别

有家健康网 2025-05-24阅读量：9171

统筹报销+个人账户

医保卡的基金支付和个账支付是医疗保险体系中的两种主要支付方式，二者在资金来源、支付范围、报销比例等方面存在显著差异。以下是具体区别的

一、资金来源

1. 基金支付

   由个人和单位缴纳的医保费用（单位缴费部分）及政府补贴组成，属于医保统筹基金，用于支付医保目录内的医疗费用。

2. 个账支付

   主要来源于个人缴纳的医保费用（约60%-70%）及单位缴费的划入部分，属于个人账户资金，用于支付门诊、药店购药及自费项目。

二、支付范围

1. 基金支付

   • 住院医疗费用

   • 特定门诊费用（如恶性肿瘤放疗、肾透析等）

   • 急诊抢救后7日内的住院前留观费用

   • 符合医保药品目录的药品及诊疗项目

     

2. 个账支付

   • 定点零售药店购药费用

   • 门诊、急诊自费项目

   • 基本医疗保险起付标准以下的费用

   • 部分特殊检查、高端医疗服务等统筹基金不覆盖的项目

三、报销比例与限制

1. 基金支付

   采用分段报销机制，根据医疗机构级别、药品类别等确定报销比例，通常低于100%

   • 例如：职工医保门诊费用报销比例约为50%-70%，起付线为1万元

   • 城镇居民医保起付线更低，但报销比例通常为50%左右

2. 个账支付

   无统一比例限制，但仅限个人账户余额充足时使用，且存在年度封顶额度（如深圳每年4万元）

四、使用方式与限制

1. 基金支付

   • 需在医保定点医疗机构直接结算，不可用于药店购药或自费项目

     

   • 不同地区对定点医疗机构级别有要求，非定点机构不予支付

2. 个账支付

   • 可用于医保定点药店购药、门诊、急诊及部分自费项目

   • 需注意：

     • 禁止用于套现或非医保目录项目

     • 部分城市（如深圳）支持家庭共用个人账户，但需符合规定

五、其他区别

• 账户性质 ：基金支付属于社会共济资金，个账支付属于个人权益

• 起付线与封顶线 ：基金支付有起付线且存在年度封顶，个账支付无此类限制

• 现金支付 ：医疗费用通常先由基金支付，超出部分由个人账户或自费承担

通过以上对比，参保人员可根据费用类型选择合适的支付方式，以降低医疗负担。建议定期核查医保政策，了解当地报销范围及比例调整情况。