医保稽核告知书什么意思

有家健康网 2025-05-24阅读量：6741

医保稽核告知书是医保部门向定点医药机构或参保单位发出的正式检查通知，明确稽核内容、依据、时间及需配合事项，旨在规范医保基金使用、打击欺诈骗保行为。其核心作用包括核实合规性、追回违规费用、实施违约处罚等，常见于对医疗机构收费、诊疗行为或参保单位缴费基数的专项核查。

主要特点与流程如下：

1. 稽核依据与范围
   通常引用《社会保险稽核办法》或地方医保协议，针对特定时段（如某年度）的医保结算、缴费基数等开展检查，涵盖住院病历、收费清单、工资凭证等材料。

2. 常见违规情形
   包括超标准收费、虚假诊疗、冒用医保凭证等，如中某医院因“过度检查”被追回600万元并处罚违约金。

3. 后果与处理措施
   违规者需退回基金损失并支付违约金（如30%比例），严重者面临暂停医保服务、罚款甚至解除协议；参保单位若虚假申报缴费基数，需补缴差额。

4. 配合要求与权利
   被稽核方需提供真实资料，但可要求稽核人员出示证件及通知书，对未出示的检查有权拒绝。

医保稽核告知书既是监管工具，也是警示机制，提醒各方严守医保基金红线。参保单位或机构收到后应第一时间核对内容，准备材料并整改潜在问题，避免法律与财务风险。