上海个人医保账户改革

有家健康网 2025-05-24阅读量：6229

上海职工医保个人账户改革于2023年7月1日正式实施，​​核心调整包括单位缴费不再计入个人账户、提高门诊报销比例、扩大共济使用范围，并引入家庭共济机制​​，进一步减轻参保人员医疗费用负担。

改革后在职职工个人账户计入标准保持个人缴费基数的2%不变，但单位缴纳部分全部划入统筹基金；退休人员按定额划入，74岁以下每年1680元、75岁以上1890元。通过降低在职人员单位缴费划入比例，同步将门诊自负段标准统一为500元，一级、二级、三级医疗机构报销比例分别提升至80%、75%和70%，大幅提高慢性病及高频就诊场景的保障力度。家庭共济机制支持参保人将个人账户历年结余资金拓展至配偶、父母、子女等近亲属使用，覆盖范围从直系亲属扩大至兄弟姐妹等，且可通过“随申办”完成共济缴费，实现定点药店购药与医保缴费的线上直付。针对异地就医需求，上海参保者可持医保卡在长三角地区直接结算住院及门诊费用，全国范围内则需通过国家医保服务平台完成备案。政策设计注重向老年人倾斜，退休人员门诊起付线更低、报销比例更高，并将家庭医生签约服务费纳入报销范畴，同步降低罕见病患者自付比例。医保基金通过腾挪单位缴费划转资金加强门诊统筹，既提升共济效能，又严控“小病住院”等资源浪费现象。参保人个人账户历史结余仍归属个人且可继承，但未来划入金额因单位缴费调整将减少。需注意2025年城乡居民医保财政补助增长超320元/人/年，但个人缴费同步上调，其中70岁以上老人年缴655元、少儿大学生355元，需及时完成参保登记避免待遇中断。改革兼顾公平与可持续性，推动分级诊疗的同时强化特殊群体保障，市民可通过“一网通办”“12393热线”实时查询政策细则与账户变动。