药店医保违规处理制度

有家健康网 2025-05-25阅读量：3602

关于药店医保违规处理制度，综合权威信息整理如下：

一、违规行为分类

1. 定点零售药店违规行为

   • 超慢性病病种用药、超药品限定支付范围结算、超量销售等；

   • 医保卡套现、串换药品、诱导过度用药等；

   • 虚构病情、伪造费用单据、违规套取个人账户资金等。

2. 医保基金使用违规

   • 不按处方配药、擅自更改外配处方、违规销售假劣药品；

   • 超范围刷卡、为顾客提取现金、刷卡区与非刷卡区商品混放。

3. 内部管理违规

   • 丢失原始凭证、未及时上传医保目录、数据篡改等。

二、处理措施

1. 罚款标准

   • 违规金额1倍以上3倍以下罚款，如某案例中罚款金额与违规金额相等；

     

   • 部分城市对自查自纠后违规金按1%-5%比例征收违约金，高线城市可能更高。

2. 暂停或取消资格

   • 情节严重的暂停或取消医保定点资格，涉及金额巨大者直接终止协议。

3. 移交相关部门

   • 涉嫌违法犯罪的移交公安、市场监管等部门处理。

三、责任主体与流程

• 药店责任 ：建立三级管控体系，明确禁止行为，规范费用结算；

• 经办机构职责 ：审核支付、追回违规基金、纳入信用评价；

• 参保人员责任 ：遵守医保规定，配合审核，违规将承担医疗费用。

四、自查与整改

• 药店需定期自查，主动上缴违规基金可避免违约金；

• 监管部门通过专项检查、数据分析等手段发现违规行为。

附：参考依据

• 《医疗保障基金使用监督管理条例》；

• 各地医保部门发布的实施细则（如违规金比例、罚款细则等）。

以上制度需结合当地政策调整，建议药店建立合规档案，加强员工培训，降低违规风险。