零售定点药店申请表

零售定点药店申请表

尊敬的医疗保障部门：

我单位（药店名称）特此向贵部门提出定点零售药店的申请。本药店愿意遵守医疗保障相关的政策和法规，为参保人员提供优质的购药服务，并接受贵部门的监督和管理。

一、基本信息

1. 药店名称 ：（填写药店全称）

2. 注册地址 ：（填写药店详细地址）

3. 法定代表人 ：（填写法定代表人姓名）

4. 身份证号 ：（填写法定代表人身份证号码）

5. 联系电话 ：（填写联系电话）

6. 主要负责人或实际控制人 ：（填写姓名）

7. 身份证号 ：（填写实际控制人身份证号码）

8. 联系电话 ：（填写联系电话）

   

9. 单位对外电话 ：（填写对外联系电话）

10. 联系人 ：（填写联系人姓名）

11. 联系人电话 ：（填写联系人电话）

二、营业执照与药品经营许可证

1. 营业执照号码 ：（填写统一社会信用代码）

2. 药品经营许可证号码 ：（填写药品经营许可证号）

3. 经营性质 ：（填写连锁公司直营加盟/非连锁公司自营直营个体其他）

4. 连锁公司或母公司名称 ：（如有）

三、药店基本情况

1. 陈列区面积 ：（填写营业面积）

2. 经营范围 ：（填写经营药品种类）

3. 经营药品种数 ：

• 处方药品种数

  

• 非处方药品种数

• 经营药品种数合计

4. 人员构成 ：

• 药学技术人员：共X人，其中执业药师X人，执业中药师X人，从业药师X人，从业中药师X人，其他药学人员X人

• 医保专（兼）职管理人员：共X人

• 其他人员：共X人

• 合计：共X人

四、财务状况

1. 年月至年月业务收支情况 （至少3个月）：

• 药品销售额（元）

• 其他销售额（元）

五、其他相关材料

1. 对公账户开户行名称 ：（填写开户行名称）

2. 户名 ：（填写户名）

3. 账号 ：（填写账号）

4. 是否在注册地址正式经营至少3个月 ：（是/否）

   

5. 是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师 ：（是/否）

6. 药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内 ：（是/否）

六、申请内容及承诺

（药店基本情况、承诺）

七、法定代表人签字

（法定代表人签字）

八、日期

（填写申请日期）

九、单位盖章

（单位盖章）

我们承诺所提交的所有材料真实、完整、合法、有效。如有虚假，我们愿意承担一切后果，并自愿放弃本次申请及3年内再次申请资格。

请贵部门予以审批，并希望尽快得到您的反馈。

此致

敬礼!

药店名称

法定代表人

日期

附件：

1. 营业执照复印件

2. 药品经营许可证复印件

3. 药学技术人员资格证书复印件

4. 医保专（兼）职管理人员资格证书复印件

5. 其他相关证明文件