武汉市医保门诊报销政策细则

武汉市医保门诊报销政策细则如下：

1. 起付线 ：

• 参保人员在定点医疗机构实际发生的、属于基本医疗保险目录范围内的医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。个人先负担的医疗费数额就是医保基金支付的起付线，起付线以下的医疗费由参保人员自己支付。

2. 封顶线 ：

• 也称医保最高支付限额，是指在一个年度内，基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。当参保人的医疗费累计达到这个限额后，医保基金不再支付。

3. 总限额规定 ：

• 在一个年度内，普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗费用报销待遇，累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。其中，职工医保最高限额为24万元（含医保统筹基金支付和个人自付），城乡居民医保最高限额为15万元（医保统筹基金支付）。

4. 乙类药品/项目报销要求 ：

• 职工和居民医保参保人员就医，属于医保目录中的乙类药品/乙类项目的医疗费用，应先由个人自付10%，余额再按以上报销规定办理。

5. 普通门诊报销政策 ：

• 2023年2月1日起，武汉市正式实施职工医保门诊统筹，普通门诊费用符合条件的也能报销。普通门诊报销取消起付线限制。

  

• 报销比例：

• 退休人员：药店凭处方购药，报销比例为90%；一级及以下医疗机构，报销比例为90%；二级医疗机构，报销比例为75%；三级医疗机构，报销比例为65%。

• 在职人员：药店凭处方购药，报销比例为85%；一级及以下医疗机构，报销比例为85%；二级医疗机构，报销比例为65%；三级医疗机构，报销比例为55%。

• 报销限额：

• 在职人员：普通门诊统筹年度支付限额为3500元。

• 退休人员：普通门诊统筹年度支付限额为4500元。

6. 门诊慢特病报销政策 ：

• 报销比例：

• 职工医保在职职工门诊特殊疾病报销比例为89%（退休职工为91.2%），门诊慢性疾病报销比例为80%（退休职工为85%）。

• 城乡居民医保普通门诊报销比例为70%（大学生为90%），门诊慢性疾病报销比例为70%（大学生为90%）。

  

• 年度支付限额：

• 门诊慢病根据病种不同，支付限额为5000元到25000元。同时办理两种及以上门诊慢病病种的，在待遇水平最高的慢性病限额的基础上，每增加一个病种，慢性病累计支付限额增加该病种限额标准的50%，且单个病种报销额度不超过该病种的年度支付限额，但累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

7. 其他规定 ：

• 参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按相关规定执行。

• 在一个年度内，参保人享受的待遇累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

这些细则为武汉市医保门诊报销提供了详细的指导，帮助参保人员更好地理解和利用医保政策。