国家医保飞行检查自查方案

根据国家医疗保障局及各地医保部门的最新要求，结合2025年医保飞行检查工作部署，医院自查方案需围绕医疗费用合规性、医保基金安全及医疗服务质量展开。以下是综合自权威信息的自查方案框架：

一、自查目标

1. 确保医保基金合规使用，防范重复收费、超标准收费等问题；

2. 规范医疗服务行为，杜绝分解住院、过度治疗等违规操作；

3. 提升医保基金使用效率，保障参保群众权益。

二、自查内容

（一）医疗费用审核

1. 重复收费与分解收费 ：检查是否存在重复收取项目费用、将诊疗项目拆分多次计费等问题；

2. 超标准收费 ：核对收费项目是否超出国家或地方价格标准、数量标准；

3. 药品与诊疗项目规范 ：审核药品使用适应症、抗菌药物合理性，检查诊疗项目是否超范围使用。

   

（二）医保基金支付管理

1. 合理诊疗与用药审核 ：评估是否存在无指征住院、治疗过度、用药不当等违规行为；

2. 分解住院核查 ：检查是否存在将住院时间拆分以套取医保资金的情况；

3. 医保支付合规性 ：核对医保报销比例、封顶线等是否符合政策规定。

（三）医疗服务质量

1. 临床路径执行 ：检查诊疗活动是否遵循临床路径规范；

2. 患者满意度调查 ：通过问卷调查、座谈会等方式收集患者对医疗服务质量的反馈；

3. 医疗纠纷管理 ：核查医疗纠纷处理流程是否合规，是否存在瞒报、拒赔现象。

三、自查方法

1. 数据筛查与分析 ：利用医保信息系统对医疗费用、病案数据进行随机抽样筛查，结合规则引擎自动识别异常；

   

2. 现场检查与访谈 ：对重点科室、高费用项目进行实地核查，与医护人员、患者进行访谈了解实际情况；

3. 第三方评估 ：委托专业机构对药品、诊疗项目进行合理性评估。

四、自查流程

1. 组织架构 ：成立由医保、财务、临床、信息等部门组成的专项工作小组，明确职责分工；

2. 方案制定 ：根据医保政策文件和医院实际情况制定详细自查方案，明确检查范围、时间节点及方法；

3. 实施检查 ：分阶段开展病案审核、费用核查、现场检查及数据筛查，形成问题清单；

4. 整改落实 ：针对发现的问题制定整改措施，明确责任人和整改期限，跟踪整改效果；

5. 总结报告 ：形成自查报告，向上级医保部门及医院管理层汇报，持续改进工作。

   

五、重点领域与风险点

1. 高值耗材与药品 ：医学影像、临床检验等领域的耗材和药品使用规范性；

2. 信息系统合规性 ：医保信息业务编码使用、数据安全保护等；

3. 夜间突击检查应对 ：完善应急响应机制，确保检查配合度。

六、整改措施与监督机制

1. 建立整改台账 ：对问题进行分类登记，明确整改措施及责任人；

2. 定期复查 ：对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决；

3. 绩效考核挂钩 ：将自查自纠结果与部门及个人绩效考核、医保基金拨付挂钩。

七、政策依据与参考

• 《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》；

• 《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》；

• 各地医保部门发布的最新通知及检查重点。

通过以上方案，医院可系统梳理医保基金使用情况，及时发现并整改违规行为，提升医保基金使用安全性和医疗服务质量。建议医院定期开展自查自纠，并结合医保部门发布的最新政策动态调整检查重点。