2025医保药店自查自纠

2025年医保药店自查自纠工作已全面启动，国家医保局及各地医保部门联合部署，重点规范医保基金使用行为，确保基金安全。以下是主要工作要点：

一、工作范围与时间安排

1. 覆盖范围

   • 涵盖全国所有定点零售药店，包括肿瘤、麻醉、重症医学等3个新增领域，以及心血管内科、骨科等6个原有重点领域。

   • 自查自纠时间分为两个阶段：

     • 第一阶段（2025年1月11日—3月31日） ：药店需完成自查自纠并提交报告；

     • 第二阶段（2025年4月起） ：国家医保局将开展飞行检查，结合大数据筛查分析进行交叉互查。

2. 时间节点

   • 各地医保部门需在2025年3月底前完成本地区药店的自查自纠工作。

二、重点检查内容

1. 违规行为

   

   • 虚假患者、虚构诊疗项目；

   • 利用医保倒卖药品、重复开药、超量/超疗程用药；

   • 伪造处方骗取基金；

   • 店内药品管理不规范（如超范围经营、执业药师不在岗）。

2. 管理规范

   • 药品进销存管理是否合规；

   • 内部控制机制是否健全；

   • 是否存在欺诈骗保行为。

三、工作要求与措施

1. 主体责任

   • 药店需强化内部管理，将自查自纠作为常态化工作，主动排查问题并整改。

   • 对整改不力的机构，将依据《医保服务协议》进行严肃处理。

2. 技术支撑

   • 国家医保局将建立全国医保基金使用大数据筛查平台，结合飞行检查进行精准定位。

   • 地方医保部门需通过信息化手段辅助药店自查，提高效率。

     

3. 分类处理

   • 采取“宽严相济”原则：

     • 主动自查并整改的机构，从轻处理；

     • 隐瞒问题、整改不力的机构，将公开曝光并加重处罚。

四、典型案例与后续

• 广西案例 ：2025年2月广西医保局要求药店对照6个领域问题清单进行自查，重点检查肿瘤、麻醉等3个领域，3月15日前提交报告。

• 北湖案例 ：截至2025年3月，北湖区医保局已检查680余家药店，发现234个问题，涉及金额16.88万元，已全部整改。

通过以上措施，2025年医保药店自查自纠工作将实现全面覆盖，进一步规范基金使用，保障参保人员权益。