河北省门诊特殊疾病医保报销政策

河北省门诊特殊疾病医保报销政策关键亮点：

1. 病种范围：包括恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗、靶向药品治疗，器官移植术后门诊抗排异治疗，血友病门诊治疗，动脉型肺动脉高压门诊治疗等4种执行住院待遇政策的病种，以及肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗等执行单病种管理政策的病种。
2. 报销比例：住院待遇政策的病种，一个年度按一个住院人次计算起付线，超过起付线后，医保统筹基金分段按比例支付；单病种管理政策的病种，实行定额、限额结算。
3. 异地就医：在异地就医的，需网上备案后，可选择异地的当地二级及以上医保定点医疗机构作为诊疗服务医疗机构就医，执行省本级医保“门特”住院待遇政策。
4. 结算方式：在省本级医保“门特”定点医疗机构就医实行直接结算，需个人负担的费用由个人账户或现金支付。

一、调整省本级“门特”药品和诊疗项目目录

定点医疗机构为患者开具符合门诊特殊疾病临床诊疗规范的药品和诊疗项目，必须严格按照相关政策规定执行。省本级基本医疗保险“门特”住院可支付、同时也适宜门诊治疗的药品和诊疗项目属于省本级基本医疗保险门诊特殊疾病药品和诊疗项目范围。

二、规范待遇标准及结算方式

（一）住院待遇政策

取得4种省本级基本医疗保险门诊特殊疾病资格的参保人员，在省本级医保“门特”定点医疗机构治疗，门诊发生的特殊病种医疗费执行住院待遇政策，即一个年度按一个住院人次计算起付线，超过起付线后，医保统筹基金分段按比例支付。

（二）单病种管理政策

肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗执行单病种管理，实行定额、限额结算。

1. 血液透析：

   • 定额结算：血液透析时必用的材料及治疗费用，定额标准依据医疗机构级别确定。
   • 限额结算：透析期间发生的与透析相关的化验、检查及药品费用，限额标准为每人每月2000元，由参保人员和统筹基金按比例支付。

2. 腹膜透析：

   • 定额结算：腹膜透析时必用的透析液、碘伏帽发生的费用，定额标准32.1元/次，每日不超过四次。
   • 限额结算：腹膜透析期间发生的与透析相关的药品、化验、检查费用，按血液透析规定的限额结算办法结算。

（三）结算方式

取得省本级基本医疗保险“门特”资格的参保人员，在省本级医保“门特”定点医疗机构就医实行直接结算。需医保统筹基金负担的费用先由医疗机构记账，省本级医保经办部门按规定对医疗机构定期结算；需个人负担的费用由个人账户或现金支付。

三、相关要求

1. 参保人员：取得“门特”资格后，每一种门诊特殊疾病可选择一家省本级定点医疗机构，作为参保人员门诊治疗该疾病的定点医疗机构。
2. 定点医疗机构：要坚持因病施治原则，选择适合门诊治疗的药品和诊疗方式规范用药、合理治疗、合理检查。
3. 政策宣传：各相关定点医疗机构要按本通知要求认真做好组织实施工作，及时调整信息系统，规范诊疗服务行为，做好政策宣传解释工作，为参保人员提供优质服务。

四、执行时间

本通知自2021年1月1日起执行，原相关通知同时废止。

总结

河北省门诊特殊疾病医保报销政策的调整，旨在进一步深化“放管服”改革，优化医疗保障政策，提升医保经办服务水平和公共服务能力，更好地满足参保人员的医疗需求，减轻医疗费用负担。