试管婴儿技术作为辅助生殖领域的重要手段，其治疗过程需要严谨的医学记录作为质量控制与疗效追踪的基础。这些文档不仅是医疗行为的规范呈现，更是医患沟通的重要桥梁，帮助患者清晰了解每一步治疗的科学依据与注意事项。
一、建档与术前评估阶段：奠定治疗基础的核心记录
在正式进入试管婴儿周期前，完整的建档流程是保障治疗安全的首要环节。夫妻双方需提供身份证、结婚证等法律文件，同时完成涵盖生理与遗传层面的全面检查。女性检查项目包括基础性激素六项（月经第2-4天检测）、抗缪勒管激素（AMH）评估卵巢储备功能、阴道超声下窦卵泡计数，以及传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）和甲状腺功能检测；男性则需进行精液常规分析（禁欲3-7天）、精子形态学评估及顶体功能检查。这些数据将被系统记录于《辅助生殖治疗档案》，其中关键指标如AMH值（正常范围2-6.8ng/ml）、精子前向运动率（PR≥32%）等，直接影响后续方案制定。
此外，医生会详细记录患者病史，包括既往妊娠史、手术史（如腹腔镜治疗输卵管积水）及药物过敏史，特别标注子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等影响治疗的因素。建档时同步完成的《知情同意书》需明确记录患者对促排卵风险、多胎妊娠可能性及胚胎冷冻保存的认知，确保医疗行为的合规性与患者的自主选择权。
二、促排卵与卵泡监测：动态调整的精准记录
促排卵阶段是试管婴儿治疗的关键窗口，其核心文档《促排卵方案执行记录》需详细追踪药物使用与卵泡发育的动态变化。医生会根据患者年龄、卵巢储备等因素选择个性化方案：长方案（黄体期开始降调节，如GnRH激动剂达菲林）需记录降调第14天的激素水平（如FSH＜5IU/L、LH＜5IU/L）；拮抗剂方案则在卵泡直径达12mm时添加GnRH拮抗剂（如思则凯），防止早发LH峰。每日注射药物（如重组人促卵泡激素果纳芬）的剂量、时间及途径（皮下/肌肉注射）均需精确记录，若出现药物不良反应（如注射部位红肿），需在《不良事件记录表》中描述处理措施。
卵泡监测通过阴道超声进行，每次检查需记录双侧卵巢内卵泡数量（如直径10-12mm、13-15mm、≥16mm的卵泡个数）及最大卵泡径线，同时结合血雌二醇（E2）水平调整用药。当主导卵泡平均直径达18mm且E2水平与卵泡数量匹配（如每个成熟卵泡对应E2 200-300pg/ml）时，记录“扳机”时间（通常为夜针注射HCG或艾泽的时间），并标注取卵手术安排在36小时后。
三、取卵取精与胚胎培养：实验室操作的规范记录
取卵手术当天需生成《经阴道穿刺取卵术记录》，内容包括麻醉方式（静脉全麻/局部麻醉）、穿刺针型号、获取卵母细胞数量及成熟度分级（如MⅡ期卵子比例）。术后需密切监测患者生命体征，若出现卵巢过度刺激综合征（OHSS）高危征象（如腹胀、E2＞5000pg/ml），需在《并发症观察表》中记录处理措施（如白蛋白输注、扩容治疗）。
取精过程同步记录于《精液处理报告》，包括精液体积、液化时间、精子浓度及处理后前向运动精子总数（如密度梯度离心法后的回收率）。实验室人员需根据精子质量选择受精方式：常规IVF适用于精子正常患者，记录精卵共培养的浓度（如5-10万精子/卵子）；ICSI技术则需记录每枚卵子的显微注射时间及是否存活。胚胎培养期间，《胚胎发育日志》需每日记录受精卵分裂情况，如D3胚胎的卵裂球数量（8细胞为最佳）、碎片比例（＜20%为优质），D5囊胚则需标注内细胞团（ICM）及滋养层细胞（TE）评级（如4AA级为最优）。
若进行胚胎冷冻，需在《胚胎冷冻保存记录》中标注冷冻方法（玻璃化冷冻）、冷冻管编号及解冻复苏率；第三代试管婴儿（PGT）还需附加《胚胎遗传学检测报告》，记录活检细胞的染色体数目（如23对染色体是否正常）及基因筛查结果（如排除单基因遗传病）。
四、胚胎移植与黄体支持：妊娠建立的关键追踪
胚胎移植手术记录需包含移植管型号、移植胚胎的期别（卵裂期/囊胚）、数量及放置位置（子宫腔中上1/3处），超声下需确认胚胎成功放入并记录移植液体积（通常＜20μl）。术后《移植后注意事项单》会明确告知患者休息建议（避免剧烈运动但无需绝对卧床）、用药方案（如黄体酮阴道凝胶每日90mg或肌注黄体酮40mg）及复诊时间。
黄体支持阶段需严格记录药物使用依从性，包括口服地屈孕酮（每日20mg）、阴道用雪诺酮等的剂量与频次。移植后14天的血HCG检测结果（如＞50IU/L提示妊娠）、移植后28天的阴道超声报告（宫内孕囊位置、胎芽及原始心管搏动）需及时归档，若确诊多胎妊娠（如双胎），需记录减胎手术指征及操作过程；若出现阴道流血、腹痛等异常情况，则在《妊娠并发症处理记录》中详细描述保胎措施（如调整黄体酮剂量、卧床休息）。
五、长期随访与医疗文书管理
试管婴儿治疗的文档记录并非止于妊娠确认，《孕期随访计划表》需追踪至孕12周（转产科前），记录孕酮水平（如孕早期维持在25ng/ml以上）、超声检查结果及药物调整情况。所有医疗文书需符合《人类辅助生殖技术规范》要求，保存期限不少于15年，电子档案需加密存储，确保患者隐私安全。
患者在治疗过程中可主动向医生索取《治疗进度总结单》，清晰了解当前所处阶段（如促排卵第8天、胚胎冷冻3枚）及下一步计划。这些记录不仅是医疗质量的保障，更是患者参与治疗决策的重要依据，帮助医患共同优化治疗路径，提升妊娠成功率。
通过规范、详尽的文档记录，试管婴儿治疗的每一步都可追溯、可评估，既体现了生殖医学的严谨性，也为患者带来更安心、透明的就医体验。建议患者在治疗期间妥善保管个人病历副本，便于多中心诊疗时信息互通，共同为新生命的诞生保驾护航。
