本 文 摘 要
自查类别,自查内容,自查开展情况,相关措施及成效,医疗质量与安全管理,安全管理体系,2017年5月成立质控科，建立医疗质量管理委员会，由院长负责，各科室主任为成员,职责明确，责任到人，制定医疗质量控制目标、任务，建立和完善规章制度与考核标准，定期进行医疗质量检查，检查结果与绩效考核挂钩，促进医疗质量和安全管理...
| 自查类别 | 自查内容 | 自查开展情况 | 相关措施及成效 |
|---|---|---|---|
| 医疗质量与安全管理 | 安全管理体系 | 2017年5月成立质控科，建立医疗质量管理委员会，由院长负责，各科室主任为成员 | 职责明确，责任到人，制定医疗质量控制目标、任务，建立和完善规章制度与考核标准，定期进行医疗质量检查，检查结果与绩效考核挂钩，促进医疗质量和安全管理持续改进 |
| 医疗质量和安全教育 | 通过安全大会对全员进行质量安全教育，与各科室有关人员签定安全责任书，举办“医疗质量安全”等培训 | 医务人员安全意识不断提高，检查后反馈问题，研究分析并找出整改措施，通过质量讲评促进医疗质量提高 | |
| 三基、三严培训与考核 | 各科室每季度考核一次，医务科、护理部每半年举办一次全院性三基考核，参考率、合格率务必达95以上 | 提升医务人员专业技能，保障医疗质量 | |
| 医疗事故纠纷防范 | 健全防范医疗事故纠纷、意外伤事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制 | 降低医疗事故风险，保障患者权益 | |
| 护理管理 | 护理管理组织 | 严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织学习《护士条例》 | 确保护士知法、守法、依法执业 |
| 护理人力资源管理 | 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等，并按计划执行 | 提升护理人员专业素质 | |
| 临床护理管理 | 树立人性化服务优质服务理念，确保患者知情同意，各科室重视健康教育工作，制定健康教育内容 | 提高护理服务质量，促进患者康复 | |
| 医院感染管理 | 医院感染管理组织 | 根据《医院感染管理办法》，建立和完善医院感染控制科，院长担任医院感染管理委员会主任 | 加强医院感染防控，保障医疗安全 |
| 三甲复审自查 | 科内自查工作 | 2月21日下午，医生组围绕“三甲复审”展开科内自查，对照各项细则、核心内容进行梳理、补充完善 | 加强科室内涵建设，改进医疗质量安全，提升科室整体服务水平 |
| 手术质量与安全管理自查 | 手术相关检查 | 检查手术设备和器械是否完好、符合要求，检查手术室环境洁净度和通风情况，核对医务人员资质和培训，核对患者病历和手术知情同意书 | 确保患者手术安全和手术效果 |
| 眼科症状自查 | 视觉性症状 | 包括充血性视力下降（如角膜炎、青光眼等）和非充血性视力下降（先天性和后天性多种原因） | 帮助患者及早发现眼部问题，及时就医 |
| 依法执业自查 | 机构自查 | 明确单位名称、性质、地址、法人代表、业务用房面积、诊疗科目等，对《医疗机构执业许可证》严格管理，无涂改、买卖等情况，无承包科室 | 确保机构合法合规执业 |
| 人员自查 | 明确各类医护人员数量，无多范围注册、非法出具证明、使用无证人员等情况，医护人员挂牌上岗，设立监督栏公开 | 保障医护人员合法执业 | |
| 医疗广告自查 | 以事实为依据进行医疗宣传，无虚假、欺骗和刻意夸大宣传 | 保证人民群众就医安全 | |
| 疫情防控自查 | 疫情防控工作 | 贯彻落实相关文件精神，召开会议部署工作，调整疫情防控领导小组成员，宣传疫情防控知识，完善制度措施，进行全院检查和消毒 | 全力保护人民群众身体健康和生命安全，严格控制疫情 |
相关术语解释：
- 三基：即基础理论、基础知识、基本技能。
- 三严：即严格要求、严密组织、严谨态度。
- OCT（光学相干断层成像术）：是一种高分辨率，非接触性的生物组织成像技术。
