眼科检查不仅是视力健康的“守门人”，更是糖尿病视网膜病变、青光眼等致盲性疾病的早期筛查关键。在上海这座老龄化程度超35的超大城市中，眼健康服务能否纳入医保，直接关乎千万市民的医疗可及性与民生福祉。2025年上海医保新政的落地与《上海市推进眼健康行动计划（2023-2025）》的实施，正推动眼科检查的医保覆盖走向精细化与普惠化，其政策逻辑兼具医学价值导向和社会公平诉求。
政策框架与覆盖范围
基本医保的差异化设计
根据上海市2025年医保新政，眼科检查的报销资格取决于两大核心要素：检查类型与医疗场景。门诊常规检查（如视力测试、眼压测量、基础眼底照相）被纳入基本医保支付范围，但需满足《上海市基本医疗保险诊疗项目目录》准入标准。在三甲医院进行的普通门诊检查，医保报销比例为30；若属于高血压、糖尿病等慢病关联检查，报销比例可升至50-80。住院期间的检查则并入住院费用统一结算，享受更高比例报销（70-90）。
眼健康行动的专项推进
上海将眼病防治纳入公共卫生体系，通过《眼健康行动计划》强化重点人群保障。0-6岁儿童视力筛查覆盖率要求≥98，青少年屈光档案100建档，60岁以上老年人眼健康管理率超75。社区医院作为筛查首站，提供免费基础检查；若转诊至二三级医院进一步诊疗，后续专项检查（如OCT、视野检查）可享受医保联动报销。这种“社区初筛+医院精诊”的分级模式，既控费又提效。
报销比例与操作实务
比例分层与自费边界
医保报销比例呈现显著的场景分化：
需注意的是，非治疗性项目如医学验光配镜、近视矫正手术（含飞秒激光）被明确列为自费项目，体现了医保“保基本、保疾病”的原则。
智能化报销流程
上海推行“无感报销”改革，简化操作路径：
1. 直接结算：持医保卡在定点医院检查可实时抵扣医保部分；
2. 线上申报：未实时结算者通过“随申办”APP上传发票、检查报告（需含医保目录编码），5日内审核到账；
3. 材料规范：需提供标注ICD-11疾病编码的诊断证明，否则易因“信息不全”退件。
创新技术与特殊检查的医保衔接
高端检查的渐进覆盖
2025年医保局整合眼科项目，将563项技术规范压缩为125项，明确区分治疗与美容项目。例如，青光眼激发试验等复杂检查禁止与基础眼压检测重复收费，但人工晶状体植入按难度分级定价，为新技术留出支付空间。上海同步建立“国谈药械快速准入机制”，如抗VEGF药物法瑞西单抗治疗黄斑变性，在纳入医保后1个月内完成医院药事会采购，患者可享60-80报销。
中医药眼科的支付创新
上海鼓励中西医结合眼病防治，社区中医眼科项目（如针灸治疗干眼症、中药离子导入）纳入医保支付。上药集团等企业推动的“杞菊地黄丸”等中成药进入医保目录，为慢性眼病提供药物-检查协同保障。
制度优化与未来方向
当前痛点与改革堵点
尽管政策持续优化，仍存在三大矛盾：
1. 资源不均衡：优质眼科资源集中于中心城区，远郊社区设备与人才不足；
2. 目录滞后性：部分新技术如基因检测遗传性眼病尚未纳入报销；
3. 支付效率瓶颈：DRG/DIP改革中眼科检查的“打包付费”标准尚未细化，影响医院推行积极性。
长三角一体化与智慧医疗赋能
上海正探索两条突破路径：
迈向价值导向的眼健康管理
上海眼科检查的医保覆盖，已从单一费用报销转向全周期健康管理。其核心逻辑在于：通过医保支付杠杆，引导资源向“早筛早治”倾斜，降低致盲风险引发的长期医疗负担。未来需进一步打破三项壁垒——技术准入壁垒（加快创新检查项目评审）、区域资源壁垒（强化社区医院设备配置）、数据流通壁垒（建立眼健康电子档案库）。
正如医保支付改革研究所述：“医保支付方式从‘数量购买’转向‘价值购买’是必然趋势”。当眼科检查不再仅是疾病诊断工具，而是全民视觉健康的基础设施时，医保制度的战略性购买功能才能真正释放民生温度。
