本 文 摘 要
类别,内容,详细说明,病史书写要求,主诉,应注明眼别，采用主要症状+持续时间的格式，一般要求少于20个字，如“左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周”。现病史,详细记录眼病发病过程，包括视力减退情况（发生时间、是否突然或逐渐、伴随症状）；有无视物变形、复视等异常；有无夜盲；有无怕光流泪、眼球疼痛；有无眼外...
| 类别 | 内容 | 详细说明 |
|---|---|---|
| 病史书写要求 | 主诉 | 应注明眼别，采用主要症状+持续时间的格式，一般要求少于20个字，如“左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周” 。 |
| 现病史 | 详细记录眼病发病过程，包括视力减退情况（发生时间、是否突然或逐渐、伴随症状）；有无视物变形、复视等异常；有无夜盲；有无怕光流泪、眼球疼痛；有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）及致伤物相关信息；患眼疾后诊治情况（用药、疗效）；其他现患全身疾病另起段记录。如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过，并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 | |
| 过去史 | 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史，如既往有无高血压、糖尿病、心脏病等全身病史及控制治疗情况，乙肝、结核等传染病史，药物、食物过敏史，手术史及有无后遗症，外伤史，输血史，预防接种史等。 | |
| 个人史 | 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 | |
| 家庭史 | 着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。同时记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 | |
| 月经史及婚育史 | 对于女性患者仔细询问月经史，避免因患者未告知怀孕事实导致治疗、检查采取禁忌措施。 | |
| 病历格式 | 同一般病历内容要求，必要时可用图表式病历。门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写，用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改，医师签字要签全名。 | |
| 门诊病历书写 | 初诊病历 | 认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名。 |
| 复诊病历 | 有就诊日期；有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名。有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 | |
| 病历 | 要求 | 姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。 |
| 检查与诊断治疗 | 检查逐项有顺序进行，包括外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压等，眼位书写准确，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗分全身用药（输液、针剂、口服药物）和局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射），每项药物名称规范，剂量准确，用量、次数、方法明确。 | |
| 专科检查 | 视力 | 包括远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等，还可能涉及小孔视力、戴镜远近视力、镜片度数等。 |
| 眼睑 | 有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况（方向、分布疏密、变色、双行睫等），上睑提起及闭合功能是否正常，有无内外翻、上睑下垂、眼睑色素性肿瘤、瘢痕性睑外翻、睑缘炎、下睑缺损等病理性改变。 | |
| 泪器 | 有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛，泪腺有无皮肤红肿、压痛、肿块，泪小管有无狭窄、阻塞，鼻泪管有无狭窄、阻塞，可能存在泪腺肿瘤、泪囊区囊肿、慢性泪囊炎等情况。 | |
| 结膜 | 睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。检查方法有斜照法、裂隙灯显微镜法。 | |
| 巩膜 | 颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物，有无黄染、结节等情况。 | |
| 角膜 | 形态、大小、透明度、角膜后沉着物，角膜上皮、实质层情况，如有溃疡记录溃疡大小、表面光滑度、凹陷度等。还可进行荧光素钠染色检查、角膜知觉检查，可能存在角膜溃疡形成、角膜厚度变薄、角膜浸润水肿、角膜异物、角膜穿通伤等病理性变化。 | |
| 前房 | 中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血、异物，前房是否变浅等。 | |
| 虹膜 | 颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤、根部离断及缺损、结节等情况。 | |
| 瞳孔 | 大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应，双侧是否等圆等大、位置是否居中。 | |
| 晶体 | 有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及晶体后囊情况，晶体透明度、密度，是否有晶体脱位等。散瞳检查有助于观察。 | |
| 玻璃体 | 有无混浊，积血、玻璃体后脱离，有无积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等。 | |
| 眼球眼肌 | 有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。眼球是否存在（注明先天性、手术性或外伤性无眼球）、大小、形状、位置（突出，内陷或偏斜）、搏动等。 | |
| 眼压 | 指压法（Tn、T - 、T + ）、眼压计测量法（压陷、压平、非接触眼压）。 | |
| 病例示例分析 | 患者信息 | 如“患者，某某，女性，75岁，因‘左眼鼻侧新生物’于2014 - 11 - 26日8：00入院治疗” ，记录患者基本信息及入院原因。 |
| 病例特点 | 包括患者年龄、性别、主诉，既往病史（如是否有糖尿病、高血压、心脏病、眼部外伤史等），眼部检查情况（视力、外眼、眼内结构等），如该患者否认相关病史，左眼白内障术后13年，右眼视力0.12，左眼0.04等。 | |
| 诊断依据 | 综合患者基本信息、病史、眼部检查结果进行诊断，如该患者诊断为左眼翼状胬肉、左眼老年性白内障等。 | |
| 鉴别诊断 | 与类似疾病进行鉴别，如该患者需鉴别假性翼状胬肉（由眼部化学伤、热烧伤或炎症所致，非进行性，有原发伤病史等）和睑裂斑（位于睑裂部球结膜上，病变静止不向角膜侵犯等）。 | |
| 诊疗计划 | 包括术前常规检查、局部预防感染等，以及具体手术安排，如该患者拟于当日行左眼翼状胬肉切除+角膜缘移植术+结膜囊成形术，择期表麻下行右眼眼前节激光术。 | |
| 科室工作相关 | 科室管理 | 结合医院医疗质量控制制度与专科特点，建立各项管理制度，如病历质量管理制度、病区管理制度、床位分配管理、门诊管理制度、药品比例管理制度、专业分组管理及绩效管理制度等。 |
| 梯队建设 | 选派青年骨干到上级医院进修学习；强化内部练兵，坚持每月一次科内学术报告会；进一步强化青年医师培养工作，坚持科室轮转、专业组轮转、定专业组的培养制度，多给青年医师动手和实践的机会。 | |
| 医疗方面 | 突出中医特色，加强糖尿病视网膜病变、眼底出血性疾病等中医优势病种研究；加大针灸治疗眼病力度，扩大中医治疗范围与优势；提高白内障手术技术，派专人学习进修白内障超声乳化手术；加强视光学中心工作，开展配镜部；降低药品比例，以高质量医疗技术服务患者；以“建立高西医平台，发展并突出中医优势”为科室宗旨。 | |
| 科研方面 | 鼓励以科室二级临床分化专业组为基础，结合院内、院外其他学科人才，组成科研协作团队申报研究课题，强调科研为临床服务，注重研究结果实用价值。争取在核心刊物上发表学术文章，利用学会条件定期开展各类学术交流活动，鼓励科内同志参加各类各级学术交流。 | |
| 教学方面 | 强化理论培养实际动手能力，重视学位文章质量；做好本科生尤其是五官专业学生的教学工作，培养其临床实际工作能力；科室寻找本学科亮点，形成教学特色。 | |
| 实习收获 | 在眼科门诊实习可见识各种眼科疾病，了解视电生理检查程序，学会应对疾病分类，掌握测视力、眼压、点眼药水等技能，懂得青光眼病人不能散瞳等注意事项，体会到救死扶伤的含义。 |
术语解释：
- 翼状胬肉：是一种向角膜表面生长的与结膜相连的、球结膜下的、三角形的、球结膜组织增殖的、变性的、纤维血管样组织，通常呈翼状，可侵入角膜缘，影响视力。
- 人工晶体眼：指因白内障等原因摘除晶状体后，植入人工晶状体的眼睛。
- 后发性白内障：白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后，残留的皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊，称为后发性白内障。
- 视电生理：是应用3H红闪烁光ERG、暗适应ERG和视觉诱发电位等对不同程度的眼外伤病例进行联合检测，以全面评估眼球挫伤后视网膜、视神经及黄斑区视网膜的功能损伤程度。
- 散瞳：是眼科常用的检查和治疗方法，通过药物使瞳孔散大，便于检查眼底等结构，但青光眼病人散瞳可能会导致眼压升高，加重病情。
