以下是为您拟定的种植牙植骨手术协议，综合临床规范与法律法规要求，涵盖术前评估、手术方案、风险告知、术后护理及费用说明等核心条款。患者及医生需共同签署确认，保障双方权益。
种植牙植骨手术知情同意书
患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________
手术日期：________主刀医生：________医疗机构：________
一、手术方案与目标
1.手术必要性
2.材料选择
3.手术流程
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A[切口暴露骨缺损区]-->B[植入/骨块]
B-->C[覆盖骨膜]
C-->D[缝合固定]
D-->E[等待骨愈合3-6个月]
E-->F[二期种植体植入]
二、风险与并发症告知
以下风险发生概率＜5，但需患者充分知情：
1.术中风险：
2.术后风险：
3.长期影响：
三、患者权利与义务
1.患者权利：
2.患者义务：
四、费用说明与医保政策
项目自费价格区间医保报销条件
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（0.5g）￥2000-6000仅限公立医院，且用量≤1g/牙
骨膜（片）￥1500-3000不纳入医保
复杂植骨手术费￥3000-8000长三角/西南地区可报50
总计预估费用￥6500-17000需提供术前CT+缺牙诊断证明
>报销提示：城乡居民医保报销比例约50-60，退休人员额外增加5。
五、签字确认
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本人已充分理解手术方案、风险及费用，并同意承担因自身健康状况（如糖尿病控制不佳、未）导致的额外风险。确认医疗机构已解答所有疑问。
患者签字：__________日期：__________
监护人签字（如需）：__________日期：__________
主刀医生签字：__________日期：__________
医疗机构盖章：__________
>法律依据：《医疗知情同意书参考指南》（中国医院协会，2010）及《口腔种植医疗服务价格项目规范》。
说明：
1.本协议一式两份，医患双方各执一份，争议时作为法律依据。
2.术后并发症免费处理期：术后6个月内（非人为原因）。
3.紧急联系人：________电话：________
建议术前留存费用清单、CT报告及植体包装二维码，便于医保报销与质保追溯。
