住院病历和住院病案有什么区别

有家健康网 2025-04-11阅读量：1284

​​住院病历和住院病案的核心区别在于：病历是医疗活动过程中的动态记录，而病案是归档后的完整档案。​​病历由医生实时书写，记录诊疗细节；病案则是病历经整理、装订后形成的法定档案，包含首页、死亡讨论记录等病历不具备的内容，且保存期限长达30年。

1. ​​定义与形成阶段​​
   病历是医务人员在患者住院期间对病情、检查、治疗等医疗活动的实时记录，属于未完成的“过程性文件”。病案则是患者出院后，病历经审核、装订并移交档案部门形成的“最终档案”，具有法律效力。例如，手术记录在术中由医生书写属于病历，出院后归档即成为病案的一部分。

2. ​​内容差异​​
   病案比病历多两项关键内容：​​住院病案首页​​（含疾病编码、费用统计等核心数据）和​​死亡病例讨论记录​​（若患者死亡）。两者装订顺序不同：病历按诊疗时间排序，病案则按档案规范调整顺序（如将体温单、医嘱单移至末尾）。

   

3. ​​功能与使用场景​​
   病历主要用于院内实时诊疗参考，医生可随时修改补充；病案则用于外部调阅（如保险理赔、纠纷处理），内容不可更改。例如，商业保险报销需复印病案而非病历，因其包含首页等法定信息。

4. ​​法律与管理要求​​
   病历归临床科室管理，保存于病房；病案由医院档案部门统一保管，保存30年。篡改病历可能承担法律责任，而病案作为归档文件，任何修改需严格审批。

​​提示​​：患者出院后需等待约15个工作日才能复印病案，因其需完成整理归档流程。若需调取医疗记录，务必明确是“病历”还是“病案”，避免因术语混淆延误事务。