医保局一般查什么内容

有家健康网 2025-04-18阅读量：7943

虚假诊疗、骗保、药价违规等

医保局的检查内容主要围绕医保基金使用规范、医疗服务质量及药品安全等方面展开，具体可分为以下几类：

一、对医疗机构的检查内容

1. 医疗服务真实性

   • 虚构医药服务、伪造医疗文书和票据；

   • 挂名住院、虚假住院、诱导住院等违规操作。

2. 医保基金使用合规性

   • 盗刷、冒用参保人员社会保障卡；

   • 将个人自费项目计入医保支付范围；

   • 为非定点机构提供刷卡记账服务。

3. 药品与诊疗项目合规性

   • 药品是否存在假药、劣药；

   • 药品采购是否合规（如低价竞标、串通投标）。

4. 门诊诊所专项检查

   

   • 医师执业资格与诊疗项目公示；

   • 门诊日志、病历记录的规范性；

   • 医保刷卡诊疗项目与药品使用合规性。

二、对药品经营机构的检查内容

1. 药品安全与质量

   • 药品来源、储存条件是否符合规定；

   • 抽样检测与质量反馈机制。

2. 价格与经营行为

   • 药品定价是否合理（如低于成本报价）；

   • 是否存在价格欺诈、贿赂医生等行为。

3. 医保定点资格

   • 认证证书、人员资质是否齐全；

   • 是否存在与定点医院利益输送。

三、其他检查方式与依据

• 飞行检查 ：随机抽取医疗机构进行突击检查，覆盖所有医保相关医疗行为。

• 材料审核 ：要求提供诊疗项目、财务报表、设备资质等文件。

• 处罚依据 ：依据《医保基金使用管理条例》及地方协议，对违规行为进行处罚。

四、便民服务渠道

国家医保局微信公众号提供异地就医备案、亲情账户绑定等政策查询服务，各地医保政策可通过当地医保平台查询。

以上检查内容需结合医疗机构和药品经营机构的实际情况，确保医保基金安全与合理使用。