医保局会不会去查住院情况

有家健康网 2025-04-18阅读量：1708

医保局会定期或不定期对住院情况进行检查，主要目的是确保医保基金合理使用，防范欺诈骗保行为。具体检查方式和频率如下：

一、检查方式

1. 系统联网核查

   医保局通过联网系统向定点医疗机构发送查房信息（如住院患者姓名、床号），要求护士在15分钟内完成人脸识别信息上传。若超时未上传，系统将判定患者不在院。

2. 现场核查

   • 核对患者身份 ：检查人员到病房核对床头卡、患者身份信息及治疗记录。

   • 费用与诊疗匹配 ：对比收费单、病历医嘱及用药信息，检查是否存在违规行为。

   • 资质审查 ：核实医疗人员是否具备合法执业资格。

3. 大数据监测

   通过分析住院数据，筛查异常情况，如：

   

   • 短期内多次住院同一地点或亲属；

   • 住院天数或费用异常（如超过当地人均水平5倍）。

二、检查频率

• 常规检查 ：部分机构每周安排1-2次查房，多以夜间或日间查房为主，减少对正常诊疗的影响。

• 专项检查 ：针对医保基金异常数据或投诉举报，可能开展不定期专项核查。

三、处理措施

• 对医院的处罚 ：若发现违规行为，医保局会向医院下达整改通知，情节严重者可能面临罚款、暂停医保结算等处罚。

• 对工作人员的追责 ：医院可能对相关责任人进行内部追责，包括绩效扣减、纪律处分等。

• 医保资格影响 ：虚假住院等严重违规行为可能导致个人医保报销资格受限，但医保局不会直接对患者个人进行处罚。

四、注意事项

• 避免违规操作 ：如需转诊，需提供正规转诊证明；住院期间应遵守医院规定，避免擅自离院。

• 费用垫付要求 ：摔伤等特殊病例需先自费垫付，待审核通过后再结算医保。

医保检查是保障基金安全的重要措施，建议患者及家属配合医疗机构规范治疗和管理，避免因小失大。