医保自付一和自付二的区别

有家健康网 2025-04-22阅读量：2756

起付线内自付比例和乙类药品自付

医保自付一和自付二的区别主要体现在以下方面：

一、定义与覆盖范围

1. 自付一

   • 指医保报销范围内的自付部分，包括：

     • 起付线以下的医疗费用；

     • 起付线以上按医保比例报销后，个人仍需承担的金额。

   • 例如：某人住院总费用2万元，医保报销1.8万元，则自付一为2万元 - 1.8万元 = 0.2万元。

2. 自付二

   • 指医保报销范围内的乙类药品、检查或材料，需个人先垫付一定比例（如10%）后，剩余部分纳入医保报销。

   • 例如：使用乙类药品时，若未标注个人负担比例，则需先支付10%费用，其余90%由医保报销。

二、报销规则差异

• 甲类药品 ：全额纳入医保报销范围，无自付一和自付二之分。

  

• 乙类药品 ：按比例报销（如70%报销，30%自付），自付部分计入自付二。

• 丙类药品 ：完全不在医保报销范围内，属于自费。

三、费用承担示例

假设某人花费医疗费用5万元，医保报销比例为90%，起付线为1.8万元：

1. 自付一 ：1.8万元（起付线以下） + 3万元（5万元总费用 - 1.8万元起付线 - 4.2万元医保报销）×10% = 1.8万元 + 3000元 = 2.1万元 。

2. 自付二 ：2万元（总费用） - 1.8万元（自付一） = 2000元 （乙类药品自付部分）。

四、其他说明

• 自费 ：完全不在医保范围内的费用（如进口药、特殊检查等），需全额自付。

• 起付线 ：不同地区标准不同（如北京为1.8万元），未达起付线的费用需个人承担。

通过以上区分，医保制度既能减轻参保人员高额医疗费用的负担，又能通过分类管理合理控制医疗资源使用。