职工医保和社区医保报销比例

有家健康网 2025-04-22阅读量：6473

职工医保和社区医保的报销比例因地区政策、医疗机构等级及参保类型不同而有所差异，具体如下：

一、职工医保报销比例

1. 住院报销比例

   • 起付线 ：1300元

   • 分段报销 ：

     • 1300-3万元：85%

     • 3万-4万元：90%

     • 4万-10万元：95%

     • 10万-30万元：85%

   • 退休人员 ：起付线1300元，各段报销比例比在职人员提高5%-10%。

2. 门诊报销比例

   • 社区门诊 ：90%

   • 非社区门诊 ：70%

   • 起付线 ：1800元（普通职工）/1300元（退休人员）。

二、社区医保（居民医保）报销比例

1. 住院报销比例

   

   • 起付线 ：300元（一级医院）/400元（二级医院）/600元（三级医院）

   • 分段报销 ：

     • 300-6000元：65%

     • 6000-1.2万元：80%

     • 1.2万-2万元：80%

     • 超过2万元：75%

   • 特殊群体 ：70岁以上老人社区门诊报销比例仍为90%。

2. 门诊报销比例

   • 无起付线 ：60%-70%

   • 年度最高报销限额 ：700元。

三、其他注意事项

• 缴费档次影响 ：职工医保按单位缴费比例（60%-300%）和个人缴费档次挂钩，缴费越高报销比例越高；社区医保无缴费档次差异，但报销额度低于职工医保。

• 转院规定 ：社区医保患者需符合转院条件才能在上级医院就医，否则可能无法报销。

• 地区差异 ：具体比例可能因城市政策调整，建议参保前咨询当地医保部门（如杭州职工医保在职职工三级医院报销86%，退休职工82%）。

以上信息综合了全国通用政策及部分城市具体案例，实际报销以参保地最新规定为准。