上海市职工医保门诊报销政策

有家健康网 2025-04-22阅读量：2329

上海职工医保门诊报销政策

在职职工

• 起付标准：500元。
• 报销比例：
  • 一级医院报销80%
  • 二级医院报销75%
  • 三级医院报销70%。

退休人员（2001年1月1日后）

• 起付标准：300元。
• 报销比例：
  • 一级医院报销85%
  • 二级医院报销80%
  • 三级医院报销75%。

退休人员（2000年12月31日前）

• 起付标准：200元。
• 报销比例：
  • 一级医院报销90%
  • 二级医院报销85%
  • 三级医院报销80%。

报销流程

1. 门急诊就医：

   • 参保人员在定点医疗机构门诊急诊时，首先使用个人账户当年资金支付门急诊费用。
   • 个人账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用，达到起付标准后，超过部分由统筹基金按比例报销。

2. 门诊大病：

   

   • 对于在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）、精神病治疗等大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。
   • 先需前往定点医疗机构开具《门诊大病登记申请单》，再前往医保中心或街道医保服务点办理大病登记，办理完大病登记手续后，门诊治疗相关项目可享受门诊大病待遇。

3. 报销申请：

   • 参保人员可以通过“随申办”APP或“上海医保公共服务平台”上传电子发票、费用清单、病历等材料进行线上报销申请，系统智能审核，3个工作日内完成结算，资金直达社保卡金融账户。
   • 也可以携带社保卡、身份证、纸质票据至社区事务受理服务中心或医保定点医院医保窗口进行线下报销申请，实行“一窗受理、当日办结”。

注意事项

• 个人账户资金包括当年账户资金和历年结余资金，当年账户资金用于支付门急诊、院前急救和医保定点零售药店购买医保药物，历年结余资金在当年账户资金用完后可以继续支付门急诊和买药费用。
• 门诊费用需在结算后3个月内申请报销，住院费用延长至6个月。
• 跨年度费用按费用发生时间所属年度政策执行，建议及时结清。

以上就是上海职工医保门诊报销政策的详细介绍，希望对您有所帮助。如有疑问，建议咨询上海医保部门或专业人士。