医保不报销怎么去投诉

有家健康网 2025-03-09阅读量：9268

如果您遇到医保不报销的情况，可以通过多种渠道进行投诉，以确保您的权益得到保障。以下是详细的投诉方法和步骤。

投诉渠道

国家医疗保障局举报渠道

• ​官方网站举报：访问国家医疗保障局官方网站，进入投诉举报模块，按照提示填写信息。
• ​官方公众号投诉：在国家医保局官方公众号下方菜单栏有“综合督导”和“打击欺诈骗保举报”入口。
• ​电话举报：拨打国家统一的医保服务热线电话12393。

地方医保部门

• ​电话举报：拨打地方医保局举报投诉电话。
• ​公共信息服务平台举报：通过医保局官方网站、小程序、官方微信进行举报。
• ​写信举报：将举报信以及相关书面资料邮寄至医保局。
• ​现场举报：亲自前往当地医保局，向工作人员提出投诉。

投诉流程

询问医保部门

首先，向所在医院的医保办或财务部门咨询，了解不报销的具体原因及依据。

提交申诉材料

如果认为报销申请被错误拒绝，可以向当地医保部门提交申诉材料，包括身份证明、医疗费用发票、病历等相关证明材料。

等待处理

医保部门会对提交的申诉材料进行审核和核对，确认无误后进行处理。

申请上诉

如果医保部门仍未给予报销，可以向当地的医保监管机构提出上诉申请。

投诉所需材料

基本信息

被举报对象的基本信息（如医院、药店或个人的名称和地址）。

违规行为描述

涉嫌违规的行为描述（如冒名就诊、虚开发票、药品串换等）。

具体时间和地点

涉事具体时间、地点及金额（如有）。

支持举报的证据

支持举报的相关证据（如票据、视频或照片等）。

法律依据

主要法律

《中华人民共和国社会保险法》及相关配套法规，规定了医疗保险的覆盖范围、待遇标准、报销流程等关键内容。

具体条款

• ​医保药品目录：甲类药品可以全额报销，乙类药品需个人自付一定比例。
• ​诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效的诊疗项目可以报销，美容、健美项目不予报销。
• ​医疗服务设施目录：急救车车费、住院陪护费等不予报销。

通过上述渠道和流程，您可以有效地投诉医保不报销的问题。确保提供详细的投诉信息和充分的证明材料，以便医保部门能够及时处理您的申诉。同时，了解相关法律法规，明确自己的权益，有助于更有效地维护自己的合法权益。

医保不报销的情况有哪些？

医保不报销的情况主要包括以下几种：

1. ​工伤事故：如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

   

2. ​第三方责任：由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。例如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担。

3. ​非医保目录：基本医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的，比如除了“起付线和封顶线”，还有专门设定了医保的三大目录（医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录）。只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。

4. ​公共卫生服务：由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家公共卫生费用支付，所以医保就不报销了。

5. ​境外就医：医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。特别声明：根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。

   

6. ​非定点医疗机构就医：在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。

7. ​体育健身、养生保健消费、健康体检：非疾病治疗项目属于基本医疗保险基金不予支付的范围，所以不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。

8. ​违法行为导致的医疗费用：因个人违法行为产生的治疗费用医保不予承担，例如吸毒、自残等。

9. ​超出医保限额的高端医疗服务：如VIP病房、特需门诊、进口高价药（未进医保目录）等需自费。

医保报销的基本流程是什么？

医保报销的基本流程主要包括以下几个步骤：

1. ​定点医疗机构就医：

   • 参保人员需前往医保定点医疗机构就诊，并出示医保卡或医保电子凭证进行身份验证和登记。

2. ​费用结算：

   

   • 在就医结束后，医院会根据医保政策对医疗费用进行结算。符合医保报销范围内的费用，系统会自动按照规定的比例进行报销，参保人员只需支付个人自付部分的费用。
   • 如果是住院治疗，医院会在办理出院手续时出具住院费用明细清单、发票等相关凭证，明确医保报销金额和个人自付金额。

3. ​报销申请：

   • 对于特殊情况（如异地就医未能直接结算、转诊转院等），参保人员需要在规定时间内，携带相关医疗费用凭证（如发票、费用清单、诊断证明、病历等），到参保地的医保经办机构或通过线上渠道申请报销。
   • 例如，异地就医时，若已办理异地就医备案手续，可在异地联网定点医院直接结算；若未办理备案手续，则需先自行垫付医疗费用，回到参保地申请手工报销。

4. ​审核与赔付：

   

   • 提交报销申请后，相关部门会对材料进行审核。审核通过后，报销款项会按照规定时间打入参保人的银行账户中。

5. ​注意事项：

   • 在申请报销前，需仔细阅读保险条款，了解哪些项目属于报销范围。
   • 保留好所有医疗票据和证明文件，以便日后核查。
   • 对于超出报销范围的自费项目，提前询问医生是否有替代方案，避免不必要的开支。

如何查询医保报销进度？

查询医保报销进度有多种方法，以下是一些常见的查询方式：

线上查询

1. ​国家医保服务平台APP：

   • 下载并登录“国家医保服务平台”APP，点击【首页】-【缴费记录】或【医保使用记录】，即可查询医保报销记录明细。
   • 也可以通过筛选参保地、就诊类型和年度来筛选出需要查询的消费记录明细。

2. ​国家医保服务平台网站：

   

   • 登录“国家医保服务平台”网站（https://fuwu.nhsa.gov.cn），在【我的医保】版块点击想要查询的内容，进入“国家医疗保障个人网厅”页面，可查看选择查询的信息详情。

3. ​地方医保局官网：

   • 登录所在地区的医保局官方网站，进入个人中心或网上办事大厅，找到医疗报销模块，输入姓名、身份证号、医保卡号等个人信息，点击查询即可查看报销进度。

4. ​医保APP：

   • 下载并安装当地医保部门指定的APP，如“随申办市民云”APP，登录后在搜索栏输入“医保服务”，进入“业务办理进度查询”页面，输入姓名、身份证号、受理单号等信息，查询零星报销等业务办理进度。
   • 还可以通过“掌上12333”APP，进入服务页面，点击“报销进度查询”，输入身份证号码等信息进行查询。

5. ​支付宝：

   

   • 登录支付宝，进入市民中心页面，点击【医保】-【我的报销】，选择查询日期即可查看医保报销记录。
   • 也可以在支付宝的医保页面点击【使用记录】，在消费明细页面查看报销记录。

6. ​微信：

   • 部分地区的微信用户可以通过微信的“城市服务”功能查询医保报销记录，具体操作为进入微信【我】-【服务】-【城市服务】-【社保】-【医保报销查询】。
   • 也可以关注当地医保部门的官方微信公众号，绑定个人医保信息后查询。

线下查询

1. ​医保经办机构窗口：

   • 携带本人有效身份证件及医保卡（或社保卡），前往当地的医保经办机构窗口，提交个人信息后进行查询。

2. ​社保自助服务终端：

   • 部分地区的社保服务大厅或医院、药店等场所设有社保自助服务终端，可携带身份证或医保卡在终端上操作查询医保报销记录。

电话查询

• 拨打当地的医保服务热线电话，按照语音提示输入个人相关信息，如身份证号、医保卡号等，即可查询医保报销记录。
• 也可以拨打12333进行查询，选择医保报销进度查询服务后，系统会要求输入身份证号等信息进行身份验证，验证通过后即可听到医保报销的进度信息。