五险一金生病了能报销多少

有家健康网 2025-04-24阅读量：6718

关于五险一金中医疗保险的报销比例，具体数额受医院等级、医疗费用额度及参保类型（在职/退休）等因素影响，以下是综合说明：

一、报销比例范围

1. 在职职工

   • 门诊/急诊：1800元起报销，报销比例50%

   • 住院：

     • 三级医院：起付标准650元起，报销85%（即职工支付15%）

     • 二级医院：起付标准300元起，报销86%

     • 一级医院：无起付标准，报销65%

2. 退休人员

   • 门诊/急诊：1300元起报销，比例70%

   • 住院：

     • 三级医院：起付标准650元起，报销80%（即职工支付20%）

     • 二级医院：起付标准300元起，报销80%

     • 一级医院：无起付标准，报销65%

二、其他注意事项

1. 起付标准 ：不同城市、医院级别及参保类型存在差异，例如广西一级医院门诊报销77%-92%，退休人员可达94%。

   

2. 最高支付限额 ：医保统筹基金年度最高支付限额为7万元，超过部分需职工自费。

3. 自费药品 ：不在报销范围内，需自费。

4. 断缴影响 ：连续断缴超过3个月，报销暂停，需补缴后恢复。

三、报销流程

1. 出院时办理费用结算，提交住院单据、医保卡等材料；

2. 社保部门审核费用明细，确定报销比例和金额；

3. 报销金额直接划入患者社保账户或指定银行账户。

建议参保人员就医前咨询当地医保部门，了解具体报销细则，避免遗漏。