医保报销是人工审核还是机器审核

有家健康网 2025-04-24阅读量：215

​​医保报销已进入“人机协同”时代，智能审核系统通过OCR识别、AI比对实现自动化处理，但关键环节仍保留人工复核以确保准确性。​​ 目前全国多地医保局推广的OCR智能审核系统，可将传统3-5天的报销周期缩短至10分钟，同时通过​​双重校验机制​​（机器初筛+人工复审）平衡效率与风险。

1. ​​智能审核的核心技术​​：系统通过高拍仪扫描医疗票据，利用OCR技术将纸质信息转化为结构化数据，再与医保目录自动比对。例如赤壁市上线的系统能识别药品规格、费用明细等20余项字段，错误率低于0.5%。
2. ​​人工审核的不可替代性​​：复杂病例、特殊用药及政策边缘场景仍需人工判断。襄阳市医保局案例显示，约15%的报销单因诊疗项目跨省差异等问题需人工干预。
3. ​​效率与安全的双重提升​​：机器审核解决海量单据处理难题，如日照市系统每日可处理10万条数据；人工则重点核查异常预警，如单日药品用量超标或重复报销等风险点。

未来医保审核将更依赖“AI预审+专家复核”模式，但人性化服务与政策灵活性仍需人工智慧补充。建议参保人保留完整票据并关注异地报销规则差异，以加速审核流程。