医保报销审核都审核什么

有家健康网 2025-04-24阅读量：6448

真实性、合规性、合理性

医保报销审核主要围绕 真实性、合规性、合理性 三个核心维度展开，具体包含以下要点：

一、真实性审核

1. 单据真实性 ：报销单据（如发票、病历、费用明细等）必须真实有效，不存在伪造或篡改。

2. 经济业务真实性 ：需证明费用实际发生，例如住院费用需与住院记录、医嘱等材料匹配。

二、合规性审核

1. 合同条款完备性 ：附有合同的报销单据需条款具体、明确，避免因条款模糊引发纠纷。

2. 流程规范性 ：报销流程需符合单位财务制度，如多部门联批、预算内列支等。

3. 医保目录匹配 ：药品、诊疗项目需在医保报销目录内，医疗服务需在定点医疗机构完成。

   

三、合理性审核

1. 价格合理性 ：审核商品或服务价格是否与市场价相符，异常波动需提供合理说明。

2. 诊疗合理性 ：检查治疗手段、用药方案是否与病情相符，避免过度医疗。

3. 预算控制 ：费用需在预算范围内，超支需符合特殊审批流程。

其他关键审核点

• 患者就医资格 ：需在医保定点医疗机构就诊并完成就医手续。

• 资料完整性 ：报销材料需齐全（如住院小结、诊断证明、费用明细等）。

审核流程与时间

1. 初步审核 ：由业务部门或财务部门进行初步筛选，剔除明显不合规单据。

2. 专项审查 ：医保机构或第三方审核机构对病历、费用明细等深入核查。

3. 反馈与处理 ：发现问题的单据会退回补充材料或直接拒付，并通知申请人。

不同地区对材料要求可能略有差异，建议提前咨询当地医保部门确认具体规定。