医保局稽核股是干什么的

有家健康网 2025-04-25阅读量：4212

医保局稽核股的主要职责是监管医保基金使用、查处违规行为，并保障医保基金安全。具体工作可分为以下几个方面：

一、政策执行与监督管理

1. 政策贯彻落实

   贯彻执行医保目录、支付标准及药品、医用耗材价格、医疗服务项目收费等政策，建立价格信息监测和发布机制。

2. 基金支付管理

   审核医疗费用报销申请，判断其是否符合政策标准，防止虚假报销和滥用医保资源。

3. 协议管理

   负责定点医疗机构和零售药店的服务协议管理、绩效考评及违规行为监督。

二、稽核与核查工作

1. 日常稽核

   对定点机构协议履行情况进行日常巡查，包括医疗服务合规性、药品使用规范等。

2. 专项稽核

   

   针对过度医疗、分解住院、冒名就医等重点领域开展专项检查，通过调阅病历、费用明细等方式排查问题。

3. 数据核查

   核查医用耗材及药品的“进、销、存”数据，审核医保费用结算清单的准确性。

三、风险防控与信用管理

1. 安全防控机制

   建立医疗保障基金安全防控机制和信用评价体系，对违规行为进行信用惩戒。

2. 投诉举报处理

   受理医保领域投诉举报，依法查处违法违规行为，并公开处理结果。

3. 绩效考核

   参与定点医疗机构绩效考评，将稽核结果作为重要考核指标。

四、服务与宣传

1. 政策宣传

   向医疗机构、医生及参保人员宣传医保政策，提高合规意识。

2. 培训与教育

   组织医疗稽核业务培训，提升稽核人员专业能力。

通过以上措施，医保局稽核股旨在规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员权益。