医保稽核是什么意思通俗易懂

有家健康网 2025-04-25阅读量：2088

医保稽核是指医疗保障经办机构依法对定点医疗机构、定点零售药店及参保人员享受医疗保障待遇的情况进行监督检查的活动。其核心目的是确保医保基金安全、提高基金使用效率，并维护参保人员合法权益。具体可分为以下要点：

1. 基金使用合规性检查

   包括对医疗机构是否按协议提供医疗服务、药品使用是否合规、诊疗项目是否在医保目录内、费用报销是否合理等进行审核。

2. 参保人员权益保障

   核查参保人员是否按时足额缴费、是否符合医保报销条件、是否存在冒名就医等违规行为，防止基金被滥用。

3. 协议履行监督

   督促医疗机构和药店严格履行医保协议条款，对违反协议的行为进行调查处理。

4. 费用控制与支付管理

   审核医疗费用报销范围、金额和次数，防止过度医疗和虚假报销，确保基金合理使用。

通过以上措施，医保稽核旨在维护医保基金安全，防止基金流失，保障参保人员的切身利益。