医保门诊和住院报销的比例

有家健康网 2025-03-21阅读量：4974

社保门诊报销和住院报销比例根据参保类型、医疗机构级别及病种有所不同，具体如下：

一、门诊报销比例

1. 普通门诊

• 职工医保：在职80%、退休85%

• 居民医保：70%（大学生90%）

• 基层医疗机构（含一级）：85%

• 二级/三级医疗机构：75%、65%

2. 慢性病门诊

• 甲类慢性病（如肾衰竭透析）：统筹基金补偿85%，再增加10%

• 乙类慢性病：起付线300元后补偿80%，年度支付限额内不超病种最高支付限额

3. 门诊特殊疾病（慢特病）

• 职工医保：在职89%、退休91.2%

• 居民医保：70%（大学生90%）

• 不设年度支付限额，与普通门诊、门诊慢性病合并计算

  

二、住院报销比例

1. 医疗费用分段报销

• 3万-10万元 ：大额医疗保险支付94%，个人自付6%

• 10万-20万元 ：大额医疗保险支付96%，个人自付4%

• 20万元以上 ：大额医疗保险支付98%，个人自付2%

• 年度封顶线 ：职工医保50万元、居民医保25万元

2. 医疗机构级别差异

• 一级/二级医院：60%-85%报销比例

• 三级医院：40%-65%报销比例

• 基层医疗机构（含一级）：90%报销比例

3. 退休人员优惠

• 职工医保退休人员报销比例增加5个百分点（如一级85%、二级80%）

• 居民医保退休人员比例达91.2%

三、其他注意事项

• 起付线 ：不同级别医院起付标准不同（如一级200元、二级500元、三级800元）

• 最高支付限额 ：职工医保一般为上年度职工年平均工资的10%，居民医保为年人均可支配收入的8倍

• 大病保险 ：部分城市（如上海）在基本医保报销后，个人自负费用可再报销60%-65%

以上比例和政策可能因地区差异调整，建议参保人员咨询当地医保部门获取最新细则。