医保协议处理通知书

有家健康网 2025-05-09阅读量：3837

​​医保协议处理通知书是医保经办机构对定点医药机构违反协议行为作出的正式行政文书，核心功能包括明确违约事实、告知处理依据及救济途径，具有法律强制性和程序正当性。​​其核心价值在于通过规范化流程保障医保基金安全，同时维护定点机构的合法权益，是医保监管“柔性管理”与“刚性约束”结合的关键工具。

1. ​​法律属性与效力​​
   医保协议处理通知书属于行政协议范畴的行政行为，依据《医疗保障基金使用监督管条例》等法规赋予经办机构行政优益权。通知书需载明违约事实（如虚假结算、数据不实等）、对应法条及协议条款，并明确处理方式（约谈、追回费用、中止协议等），一经送达即产生法律效力，机构逾期未申诉视为认可处理结果。

2. ​​关键程序要求​​
   处理程序严格遵循正当程序原则：

   

• ​​事前告知​​：需书面送达《事先告知书》，给予机构7日内陈述申辩权，必要时组织专家复核；
• ​​集体决策​​：重大处理（如解除协议）需经经办机构集体讨论并报医保行政部门备案；
• ​​结果公示​​：处理决定需在办公场所或官网公示，涉及国家秘密或个人隐私的需脱敏处理。

3. ​​典型处理情形​​
   高频触发通知书的违规行为包括：伪造医保药品进销存数据、串换药品结算、拒不配合监督检查等。例如，2024年呼伦贝尔市因欺诈骗保解除30家机构协议，均通过通知书明确违规细节及解除依据。

4. ​​救济与执行机制​​
   机构对通知书不服可申请行政复议或行政诉讼，但复议/诉讼期间不停止执行（紧急情形除外）。处理结果同步关联医保信息系统，如中止协议将立即冻结结算权限，确保基金止损。

​​提示​​：定点机构应定期自查协议履行情况，收到通知书后及时启动整改或法律救济程序；医保部门需平衡监管效率与程序正义，避免因程序瑕疵导致处理无效。