医保管辖

有家健康网 2025-05-09阅读量：5424

​​医保管辖的核心规则是属地管理原则，即由参保地或就医地的医疗保障行政部门负责，具体分为三类情形：本地就医由违法行为发生地管辖，异地就医由就医地调查（仅参保人员违法时移交参保地），网络就医则按协议签约地或参保地处理。​​ 这一机制通过明确责任主体、简化流程和强化监管，确保医保基金安全与公平使用。

医保管辖遵循三大核心规则。一是本地就医案件直接由违法行为发生地的县级及以上医保部门处理，实现快速响应和属地化监管。例如，医疗机构或个人在参保地违规，当地医保局可直接立案调查。二是异地就医实行“就医地调查+分类处理”模式：就医地医保局负责调查全部违法行为，但仅参保人员涉案时需移交其参保地处理，避免跨区域执法障碍。例如，上海参保人员在杭州违规就医，杭州医保局调查后若发现仅参保人骗保，则移交上海处理。三是网络就医采用“机构签约地管辖+参保地协查”机制，签约地医保部门负责处理机构违规，参保人违法则由其属地医保局介入，适应线上医疗虚拟化特点。

医保管辖的争议解决机制体现高效性。当多地医保部门对同一案件管辖权存在争议时，需在7个工作日内协商，失败后由共同上级部门指定管辖。上级医保部门还可直接提级管辖重大案件或下放案件，例如省级医保局可指定某地市处理跨区域骗保案。违法行为追溯期通常为2年（危害生命健康的延长至5年），逾期不再处罚。

​​提示：​​ 参保人员异地就医前务必完成备案，医疗机构需严格核查患者参保信息，避免因管辖规则不清导致报销纠纷或执法争议。