医保清算是什么意思

有家健康网 2025-05-13阅读量：9056

​​医保清算是对医保账户或基金的结算清理工作，关键亮点在于涉及参保人员身份变化、缴费不达标以及医保政策调整等多种情形下的资金核算与处置。​​

医保清算涵盖多个层面，首先针对个人参保情形，当参保人员出现转出统筹范围、死亡、离境定居或达退休年龄但不符合医保退休条件等情况时，需进行医保账户清算。账户清算包括对个人账户往年结余计息、超支补足，结余资金按规定转移或支付。若参保人死亡，其个人账户余额可依法继承。异地转移时，账户余额随医保关系转出，未使用部分按规则结算。

在医保基金整体管理层面，清算工作包括对定点医疗机构医保费用的年度结算。医保部门按政策规定审核医院费用清单，核实诊疗项目与收费合理性，通过DRG（疾病诊断相关分组）等支付方式调整清算金额，确保基金支出与医疗行为匹配。例如，针对特殊病例启动“特例单议”机制，通过专家评审剔除不合理费用；对超支或结余部分按比例分担或留用，实现精细化管理。

职工医保退休清算需重点关注缴费年限。多数地区要求男性累计缴费满30年、女性满25年，且本地缴费不低于15年。未达年限者可一次性补缴或延长缴费后享受退休医保待遇，否则账户转为个人缴费模式，不再享受统筹基金支付。DRG支付改革下，医保清算与医院绩效考核深度绑定，通过总额预算控制、点数法清算等机制，推动医疗机构主动优化成本，减少过度医疗。

医保清算流程通常由医保部门主导，定点医疗机构协助提供诊疗数据。个人办理时需提交身份证、养老金领取凭证等材料；单位参保者由经办人统一申报。清算结果直接影响参保人待遇衔接及医疗账户资金分配，建议提前核对缴费记录，避免因材料不全导致延迟处理。